臂叢神經阻滯對無創血紅蛋白測定準確性的影響

黃麗君，陳益君，任秋生，邵亞

Masimo公司的radical-7脈搏血氧儀能夠無創測量血紅蛋白濃度（SpHb），其精確性、非侵入性和連續測量的特性使其在臨床上得到了廣泛的應用[1-5]。研究表明，局部血流灌注改變會影響SpHb的準確性[2-3]。臂叢神經阻滯在阻斷感覺神經和運動神經的同時，也對受支配區域的交感神經產生阻滯效果進而影響該區域的血流灌注?；诖?，本研究擬觀察臂叢神經阻滯對SpHb和灌注指數（PI）的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年5―12月于寧波市鄞州人民醫院進行擇期手外科手術的患者40例。納入標準：擬行臂叢神經阻滯，年齡20～65歲，ASA I或II級。排除標準：動靜脈瘺、上肢燒傷、腦卒中、外周血管疾病及手術區域影響脈搏血氧探頭放置者。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，患者知情同意

1.2 方法患者禁食禁飲8 h，入手術室后常規監護，開放非術側肘部靜脈，試驗完成后開始靜脈輸液。患者取平臥位，阻滯側肩下墊薄枕，頭往對側偏轉，高頻線陣探頭放置于鎖骨中點上方，朝向鎖骨上窩方向，在鎖骨下動脈外側掃查蜂窩狀的臂叢神經。使用超聲實時引導下的平面內引導技術將0.375%羅哌卡因20 ml注射至臂叢神經周圍并將其包繞。阻滯完成后20 min，針刺法測定臂叢神經支配區域的感覺阻滯效果，上抬手臂、曲腕對抗重力法測定運動阻滯效果。

使用無創血紅蛋白儀（Radical 7，Masimo公司，美國）來測量阻滯側和非阻滯側的SpHb和PI。每位患者均將探頭佩戴于無名指，兩側手臂都蓋有毯子，以避免周圍光源的干擾，同時將室溫保持于24℃。所有患者的試驗參數均由同一位醫生進行采集。

1.3 觀察指標分別于臂叢神經阻滯前，阻滯后5、10和20 min時抽取靜脈血進行血紅蛋白（Hb）濃度測定，記錄為實測Hb；記錄阻滯后5、10和20 min阻滯側和非阻滯側的SpHb和PI數值。

1.4 統計方法采用GraphPad Prism 8.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況3例患者因阻滯不全剔除，最終入組37例。其中男26例，女11例；年齡（39.0±7.4）歲；身高（1.68±0.07）m；體質量（67.11±11.72）kg；阻滯側左側16例，右側21例。

2.2 臂叢神經阻滯對SpHb和PI的影響臂叢神經阻滯后5、10和20 min時的實測Hb無顯著變化（均P＞0.05）。與阻滯前比較，阻滯后10、20 min時的SpHb均顯著升高（t=2.184、2.945，均P＜0.05），SpHb均顯著大于實測Hb（t=3.459、3.796，均P＜0.05）。與阻滯前比較，臂叢神經阻滯后5、10和20 min時的PI均顯著升高（t=8.234、9.987、11.05，均P＜0.05），阻滯側5、10和20min時的PI均顯著大于非阻滯側（t=7.097、8.207、11.13，均P＜0.05）。見封二彩圖7。

圖7 臂叢神經阻滯對SpHb和PI的影響

3 討論

研究證實，局部神經調控所致的血流灌注變化能夠顯著影響SpHb的準確性，在這些研究中SpHb與實測Hb濃度之間的差值可達40～50 g/L[2-3]。外周血管阻力即血液在血管系統中流動時所受到的總的阻力[6]，小動脈的收縮和舒張是調節血管阻力的主要影響因素。本研究中，臂叢神經阻滯后10、20 min時，阻滯側SpHb出現了顯著的增加。臂叢神經阻滯阻斷了支配小動脈的交感神經，使得小動脈擴張，血流灌注顯著增加，PI的升高也證明了組織灌注的增加。因此，這是造成阻滯側SpHb與實測Hb之間差異的主要原因。

微循環研究表明，當血管擴張管壁變薄時，血細胞比容會發生變化[7]。動物實驗發現，兔的血細胞比容存在血管區域之間的差異[8]。一項人體試驗結果提示，前臂毛細血管中Hb濃度和紅細胞壓積（Hct）明顯高于指尖的毛細血管[9]，這提示整個機體的血細胞比容并非恒定。由于無創血紅蛋白儀探頭探測的是指尖毛細血管床中的Hb濃度。因此筆者推測，由臂叢神經阻滯引起的血管擴張也可能確實導致了指尖毛細血管Hb濃度的增加。本研究同時發現，PI在阻滯后5 min時發生變化，而SpHb在10 min時才開始增加，這可能與Radical-7無創血紅蛋白儀對PI和SpHb數據采樣和分析的時間間隔差異有關。

本研究存在不足：（1）靜脈血采集自非阻滯側手，假設臂叢阻滯確實造成了局部的Hb濃度變化，那么阻滯側手同樣應該測定Hb濃度；（2）為了不影響手術的正常進行，本研究觀察時間限定在了20 min。