類風濕性與特發(fā)性腕管綜合征肌骨超聲影像的對照研究

金瀟瀟，徐華軍

腕管綜合征（CTS）是常見的外周神經卡壓癥狀之一，常導致橈側三個半手指出現麻木、疼痛等神經癥狀。特發(fā)性CTS病因不明，可能與手腕過度活動導致腕橫韌帶增厚，造成正中神經卡壓、水腫有關[1]。類風濕性關節(jié)炎（RA）是一種以手腕部小關節(jié)內滑膜炎為主要表現的自身免疫性疾病，常累及腕管肌腱、腱鞘，導致腕管內滑膜增生，腕管容積增大，從而造成正中神經卡壓[2]。本文分析RA伴CTS和特發(fā)性CTS患者的臨床及肌骨超聲影像學特征，探討肌骨超聲在RA伴CTS與特發(fā)性CTS鑒別診斷中的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2020年6月在浙江省湖州市中心醫(yī)院就診的CTS患者142例，納入標準：（1）夜間、白天或晝夜存在一側或雙側橈側三個半手指麻木、疼痛或感覺異常，伴或不伴正中神經支配區(qū)域肌肉萎縮；（2）RA診斷符合2010美國/歐洲抗風濕病聯(lián)盟RA分類標準[3]；（3）CTS診斷符合美國神經病學協(xié)會臨床診斷標準[4]。排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）其他風濕免疫性疾病；（3）超聲檢查發(fā)現腕管內腱鞘囊腫、痛風石、神經鞘瘤等腕管內占位性病變；（4）超聲檢查發(fā)現正中神經永存正中動脈。本研究得到本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 方法收集患者病史、手腕部檢查資料[波斯頓腕管評分（BCTQ）]、實驗室檢查指標及腕關節(jié)肌骨超聲檢查資料等。實驗室檢查指標包括血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）及抗環(huán)胍氨酸抗體（CCP）。

超聲儀器采用百勝My Lab90及美國GE Logic E9高檔彩色超聲診斷儀，電子線陣探頭，頻率10～12 MHz，肌肉骨骼超聲條件，低通濾波彩色多普勒設置，脈沖重復頻率800～1 000 Hz，最大增益調節(jié)為骨皮質后方不出現多普勒信號為宜。由1名具有5年以上經驗的超聲科醫(yī)師根據肌骨超聲檢查規(guī)范進行檢查，掃查范圍包括腕管及腕關節(jié)，腕關節(jié)掃查包括遠端尺橈關節(jié)、橈腕關節(jié)、腕骨間關節(jié)、腕掌關節(jié)，腕管掃查包括拇長屈肌腱、指淺-指深屈肌腱及正中神經，掃查范圍從腕管近端入口至腕管遠端出口連續(xù)掃查，橫切面與縱切面掃查相結合，測量腕管內正中神經橫斷面面積并應用能量多普勒超聲評估正中神經內有無血流信號，觀察腕管內屈肌腱有無腱鞘炎、腕關節(jié)有無滑膜炎。

1.3 統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料142例CTS中最終確診RA伴CTS 46例，剩余96例CTS排除風濕免疫性關節(jié)炎、腕管內腱鞘囊腫、痛風石等腕管內占位性病變導致的繼發(fā)性CTS，最終確診特發(fā)性CTS 68例。兩組年齡、性別、BCTQ癥狀評分及BCTQ功能評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），RA伴CTS組CRP和ESR高于特發(fā)性CTS組，而病程則短于特發(fā)性CTS組（均P＜0.05）。見表1。RA伴CTS組RF（+）31例（67.39%），CCP（+）48例（70.59%），疾病活動度評分（DAS28）（3.64±1.18）分。

2.2 RA伴CTS與特發(fā)性CTS超聲影像學比較特發(fā)性CTS組在正中神經橫斷面面積和正中神經內血流信號高于RA伴CTS組（均P＜0.05），RA伴CTS組在腕管內腱鞘炎和腕關節(jié)滑膜炎高于特發(fā)性CTS組（均P＜0.05）。見表2，封三彩圖7～8。

表1 RA伴CTS或特發(fā)性CTS兩組患者臨床及資料比較

表2 RA伴CTS與特發(fā)性CTS超聲特征比較

圖7 RA伴CTS

圖8 特發(fā)性CTS

3 討論

CTS是正中神經受壓而產生的腕管癥候群，50歲左右人群好發(fā)，女性多見，常見于手工業(yè)從業(yè)者和RA等風濕免疫性關節(jié)炎患者[1]。不同病因的腕管綜合征臨床處理方法不同，因此如何有效的診斷與鑒別診斷對于臨床診療方案的制定至關重要。

RA自身免疫反應產生大量炎癥因子累及肌腱腱鞘、滑膜等組織，導致腕管內腱鞘、滑膜炎癥水腫，腕管內容物體積增大，正中神經受擠壓，產生相應的腕管癥候群，其癥狀可隨RA疾病活動度的波動而出現變化[5]。因此，治療方案以抗類風濕治療為主，疾病活動度下降后，其肌腱腱鞘、滑膜炎癥水腫隨之減退，正中神經壓迫癥狀亦隨之好轉[4]。本研究中RA伴CTS組在腕管內腱鞘炎和腕關節(jié)滑膜炎高于特發(fā)性CTS組，而病程則短于特發(fā)性CTS（均P＜0.05）。

手腕部關節(jié)長期慢性勞損引起腕橫韌帶增厚并壓迫正中神經，導致正中神經缺血、缺氧產生炎癥，正中神經水腫往往會比較明顯。本研究顯示特發(fā)性CTS正中神經橫斷面面積和正中神經內血流信號高于RA伴CTS（均P＜0.05）。通過肌骨超聲檢查排除了腕管內腱鞘炎、滑膜炎、腱鞘囊腫及痛風石等繼發(fā)性因素，對于特發(fā)性CTS手術松解腕橫韌帶是比較理想的治療方法[6]。

臨床癥狀及神經肌電圖檢查是目前診斷CTS常用的方法，然而無法有效鑒別引起正中神經卡壓導致神經電生理傳導異常病因。肌骨超聲可以為CTS臨床診斷與鑒別診斷提供更多可靠的信息。豌豆骨水平正中神經橫斷面面積≥12mm2診斷CTS較為可靠，敏感性94%，特異性95%[7]。肌骨超聲不僅可以明確正中神經有無卡壓、水腫，還能鑒別引起正中神經卡壓的繼發(fā)性因素，如腕管內有無腱鞘囊腫、腱鞘炎及滑膜炎等，能量多普勒超聲還可以檢測正中神經內炎癥性血流信號[1]。

綜上所述，肌骨超聲提示的正中神經橫斷面面積、正中神經內血流信號、腕管內腱鞘炎及滑膜炎等診斷信息可協(xié)助臨床診斷及鑒別診斷CTS。