TIPS治療肝硬化并發(fā)上消化道出血術后并發(fā)肝性腦病癥危險因素分析及護理對策

葉靜芬，李婷婷，趙世君，高勝美，譚俊

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）作為治療肝硬化并發(fā)上消化道出血的有效方法之一，可明顯提高患者的生存率，同時可減少頑固性腹水發(fā)生率，從而延長患者的生存期。既往TIPS術后患者肝性腦病發(fā)生率高達60%，導致長期以來臨床應用受到限制，隨著手術方法的改進及腹膜支架的應用，其在治療肝硬化并發(fā)上消化道出血患者中得到越來越廣泛的應用[1-2]。本研究擬探討TIPS治療肝硬化并發(fā)上消化道出血術后并發(fā)肝性腦病癥的危險因素及護理對策，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年6月至2019年12月中國科學院大學寧波華美醫(yī)院收治的成功實施TIPS術治療的肝硬化并發(fā)上消化道出血患者124例，均符合肝硬化診斷[3]，并出現(xiàn)食道胃底靜脈曲張破裂引起的上消化道出血。均排除手術禁忌證，簽署術前知情同意書，術后予定期隨訪1年以上，隨訪終點為肝移植或死亡。

1.2 方法（1）一般護理。由主管醫(yī)生、主管護師、臨床營養(yǎng)師、隨訪護士各1名組成醫(yī)護共同管理團隊。主管醫(yī)生提供病情咨詢，手術及用藥告知；臨床營養(yǎng)師主管飲食指導；主管護師負責術后的護理及各項護理宣教；隨訪護士定期按計劃進行護理隨訪。（2）飲食及心理護理。術后疏導患者的不良情緒，提高治療的依從性，對于情緒焦慮、擔憂的患者，積極引導，使患者保持積極、樂觀的心態(tài)。要求患者術后禁食24 h，術后1周內(nèi)禁止高蛋白飲食，1周后少量食用植物蛋白，控制在20 g以內(nèi)，3個月后逐量增加牛奶蛋白質，最后控制蛋白質攝入量每天1～1.5 g/kg。（3）并發(fā)癥的觀察與護理。TIPS術后早期（24 h內(nèi)）注意觀察有無穿刺處滲血、肝區(qū)疼痛、胸悶、氣促及心電監(jiān)護指標，發(fā)現(xiàn)異常及時通知值班醫(yī)生處理。在患者術后晚期（24 h后）主管護士應定期查看患者，簡單詢問時間、地點和算術測試，判斷患者的定時定向計數(shù)力，結合雙手撲翼樣震顫試驗，并配合醫(yī)生復查血氨、肝功能等實驗室檢查。同時注意觀察有無嘔血，大便顏色、性狀及通暢情況。抗凝治療期間注意觀察患者有無牙齦出血、皮下瘀點瘀斑及大便隱血等，若發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。（4）隨訪。出院前對患者及家屬做好宣教，建立隨訪檔案，建立定期全面追蹤制度。詢問患者或家屬術后的恢復情況，飲食，用藥，排便，運動等情況，對疑問進行解答。指導患者保持積極樂觀的心態(tài)，嚴格遵醫(yī)囑用藥，清淡合理膳食，保持排便通暢，定期來院復查。

1.3 統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用多因素Logistic回歸分析篩選并發(fā)肝性腦病的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線特征124例患者中男96例，女28例；年齡44～72歲，平均（57.2±12.7）歲；原發(fā)酒精性肝硬化21例，慢性乙型病毒性肝炎肝硬化74例，慢性乙型病毒性肝炎合并酒精性肝硬化9例，其他原因肝硬化20例。終末期肝病模型（MELD）評分為（12.71±3.89）分；Child-Pugh評分為A級71例，B級42例，C級11例。TIPS治療前48 h內(nèi)總膽紅素（Tbil）為（34.49±11.49）mol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）為（148.20±45.14）IU/L，清蛋白（ALB）為（31.54±5.56）g/L，堿性磷酸酶（AKP）為（315.59±61.38）IU/L，肌酐（Cr）為（74.32±29.28）mol/L，Na+濃度為（139.90±6.81）mmol/L。

2.2 預后124例經(jīng)TIPS治療1年后，12例（9.68%）再次出現(xiàn)上消化道出血，其中原因為支架堵塞/狹窄6例，門靜脈血栓/癌栓形成2例，消化道潰瘍4例；34例（27.42%）出現(xiàn)肝性腦病，其中輕微型（1、2期）23例，嚴重型（3、4期）11例；急性胰腺炎1例；腹腔出血1例；肝性脊髓病1例。共有17例（13.71%）患者在TIPS治療后1年內(nèi)死亡或行肝移植治療，其中肝功能衰竭導致死亡或肝移植7例（5.65%），肝細胞癌轉移擴散引起多臟器功能衰竭死亡6例（4.83%），感染導致死亡3例（2.42%），因肺水腫和急性心功能衰竭死亡1例（0.81%）。

2.3 肝性腦病獨立危險因素分析124例患者中，34例（27.42%）患者術后3個月內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病。其中23例（18.54%）經(jīng)常規(guī)護肝、祛氨及乳果糖口服通便等治療后緩解，3個月后未出現(xiàn)復發(fā)；11例（8.87%）1年內(nèi)反復發(fā)作，需要定期住院治療。

Logistic回歸分析顯示，術前低鈉血癥及MELD評分，術后存在TIPS分流、便秘、過早進食高蛋白飲食及感染均是肝性腦病發(fā)生的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表1。

表1 TIPS治療肝硬化并發(fā)上消化道出血術后并發(fā)肝性腦病獨立危險因素分析

3 討論

本研究結果顯示，TIPS術后1年出現(xiàn)肝性腦病發(fā)生率為27.42%，與相關學者的研究結果相似[4-5]，其中絕大部分患者發(fā)生在術后3個月內(nèi)。本研究結果顯示，術前低鈉血癥及MELD評分，術后存在TIPS分流、便秘、過早進食高蛋白飲食及感染均是肝性腦病發(fā)生的獨立危險因素（均P＜0.05）。輕微型肝性腦病患者在術后隨訪中一般通過飲食指導（減少高蛋白飲食）和口服乳果糖通便，或者口服利福昔明以減少氨的產(chǎn)生和吸收即得到緩解。嚴重的肝性腦病患者如果通過一般飲食指導和口服藥物仍不能緩解，建議住院行綜合治療。針對可能發(fā)生的肝性腦病，在術后及隨訪的過程中，建議患者長期口服乳果糖通便，或者口服利福昔明以降低感染的發(fā)生率，減少機體內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收。同時囑患者多食用新鮮果蔬，適量飲水，以確保大便通暢，促進體內(nèi)毒素排出，若患者術后出現(xiàn)排便不暢及便秘，還可給予生大黃臍療，或米醋溶液保留灌腸等，也是預防和治療肝性腦病有效措施。