兩種襯墊敷料在喉癌術后氣管切開患者中的應用價值

潘巧玲，裘成莉，柳春娜，孔佳雯，馮佳蓓，葉棟

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一[1-2]，目前多主張以手術為主的綜合治療[3-4]，為了保持術后呼吸道通暢，大部分喉癌手術患者需同期行氣管切開術。對于氣管切開患者的護理，目前的臨床共識是盡量減少切口感染率和皮膚損傷，縮短置管時間并提高患者的生活質量[5-6]。普通紗布和泡沫敷料是目前臨床上常用的兩種敷料，普通紗布容易造成皮膚損傷、切口感染和肺部感染等并發癥；而研究表明，泡沫敷料能有效改善氣管切開患者的上述問題[7]。因此本研究通過單中心、隨機對照臨床研究，比較兩者在喉癌術后氣管切開患者治療中的臨床應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究從2018年1月至2019年12月在寧波市醫療中心李惠利醫院開展，術前由本院耳鼻咽喉頭頸外科護理小組完成入組。入組標準：（1）病理確診為喉癌的患者，需行全喉切除或半喉切除術，術中同期行氣管切開術；（2）年齡40～80歲，性別不限；（3）氣管切開時頸部皮膚完好，無瘢痕、皮炎及傷口等皮膚不完整情況；（4）氣管切開2個月以上。排除標準：（1）不同意入選或不同意隨訪者；（2）頸部有皮膚病或對本試驗中的泡沫敷料過敏；（3）現有或曾有精神病史。退出病例標準：（1）觀察期間頸部出現與氣管切開或氣管套管固定無關的損傷；（2）各種原因導致的觀察時間不足2個月；（3）在觀察期間，受試者出現了可能引發醫療糾紛的不良事件。經護理小組篩選共納入240例患者作為研究對象。按照入院時間排序將患者分為兩組，奇數組設為普通紗布組（對照組），偶數組為泡沫敷料組（觀察組），各120例。兩組均無圍術期死亡，均順利完成研究。本研究方案經醫院倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書，并能配合臨床隨訪研究。

1.2 方法

1.2.1 一般資料記錄患者年齡、性別、手術方式、高血壓、糖尿病及氣管切開天數。一般資料記錄表為自行設計，內容為患者的基本資料，包括姓名、性別、年齡、診斷、氣管切開前是否進行其他手術及手術方式、是否合并糖尿病及高血壓等其他疾病。患者基本資料的收集時間為喉癌術后前3 d內，來源于護士問診及病歷資料。

1.2.2 治療方法兩組均給予常規氣管切開護理，換藥前需吸凈痰液，定時定量給患者行霧化吸入，根據患者需要進行吸痰，并保持動作輕柔。在常規護理的基礎上，對照組采用10 cm×10 cm的普通紗布敷料，并且利用無菌剪刀剪至1/2處，同時剪一個與氣管切開直徑相近的缺口，普通紗布敷料開口向上對切口進行覆蓋，同時對敷料進行調整使之平整。觀察組為泡沫敷料組，消毒完畢后護理人員采用10 cm×10 cm的無粘膠泡沫敷料并且利用無菌剪刀剪至1/2處，同時剪一個與氣管切開直徑相近的缺口，無粘膠敷料開叉處向上，護理人員需要自下而上穿過氣切套管，對切口進行覆蓋，同時對敷料進行調整使之平整。

1.3 評價指標（1）頸部皮膚狀況：參照2016年美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）更新的壓力性損傷分期系統[8]，將壓力性損傷分為4期，1期：皮膚完整，指壓不變白的紅斑；2期：部分皮層缺失，真皮層暴露；3期：全皮層皮膚缺失；4期：全層皮膚和組織缺失。（2）襯墊敷料使用壽命：襯墊敷料使用時間。（3）每次更換敷料所花費時間。（4）更換敷料舒適度評分：研究者根據線性視覺模擬評分標尺方法[9-10]，設計舒適程度評估量表，運用此標尺和量表評估患者的舒適度。在線性視覺模擬評分標尺的兩端標有從0～10的數字，無癥狀0分，1～4分為輕度不舒適，5～7分為中度不舒適，8～10分為重度不舒適（無法忍受）。（5）氣管套管脫管率：氣管套管從氣管切開處脫出即為氣管套管脫出。該部分的資料收集由責任護士完成，當患者出現皮膚損傷時，由2名護士共同確認損傷程度。

1.4 統計方法采用SPSS 23.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗；等級資料采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較兩組年齡、性別、手術方式及合并癥差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組頸部皮膚損傷發生率及嚴重程度比較對照組皮膚損傷程度：1期10例，2期4例，3期1例，皮膚損傷率為12.5%；觀察組皮膚損傷程度：1期5例，2期1例，皮膚損傷率僅為4.2%。對照組皮膚損傷發生率及損傷嚴重程度均高于觀察組（2=4.227，U=6652.00，均P＜0.05）。

2.3 兩組襯墊敷料使用壽命、更換時間及敷料費用等比較兩組敷料使用壽命、更換時間、舒適度評分及費用差異均有統計學意義（均P＜0.05），而兩組脫管率差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組襯墊敷料使用壽命、更換時間及敷料費用等比較

3 討論

對于大多數喉癌患者而言，如何進行有效的氣管切開護理是臨床護士面臨的難題之一[7,11-12]。本研究通過前瞻性、單中心及隨機對照研究發現泡沫敷料明顯減少了頸部皮膚損傷的發生率，并降低了皮膚損傷的程度。其原因可能為：（1）普通紗布材質柔軟，不具有彈性，使得氣管套管局部受力不均勻，容易出現皮膚破損；而泡沫敷料具有一定彈性，使皮膚壓力較為均勻的分布，進而減小皮膚受到的壓力。（2）普通紗布表面粗糙，特別是在吸收滲液并干燥后局部會變硬和變干，導致容易摩擦皮膚表面變成皮膚破潰；而泡沫敷料表面光滑，并不會在吸收滲液后導致變硬和變干，能有效防止皮膚破潰。

本研究發現泡沫敷料的使用壽命長于普通紗布，其主要原因還是由于泡沫敷料是由親水材料制成，吸收滲液后創口側敷料膨脹，但并不容易浸濕敷料的表面，所以大大延長了換藥的間隔時間。而普通的紗布吸收能力有限，只能通過增加換藥次數來保持敷料表面的干燥，因此增加了護理的工作量；同時由于切口的反復暴露，也會增加切口感染的概率。本研究發現對照組更換敷料時間和舒適度評分均高于觀察組，其主要原因是泡沫敷料易于裁剪，裁剪后僅需將一角穿過固定帶，并將固定帶拉至泡沫敷料的中心位置即可，不僅提高了更換速度，而且更換過程通常不易引起患者疼痛。而普通紗布敷料雖然質地柔軟，但比較粗糙，且分為數層，裁剪較為困難，牽拉過程也容易錯位扭曲，所以更換時間更長，疼痛感也更明顯。本研究發現對照組的平均費用低于觀察組，但目前很多地區已將泡沫敷料納入醫保范疇，且其價格并不昂貴，因此并不會顯著增加患者的經濟負擔。而在患者的脫管率方面，兩組脫管率均極低，因此兩組均安全可靠。

綜上所述，本研究證實了泡沫敷料與普通紗布輔料相比，明顯減少了頸部皮膚損傷的發生率和損傷程度，縮短了敷料的更換時間，延長了敷料的使用壽命，提高了更換敷料的舒適度，雖然同時也增加了使用費用，但仍值得在臨床上推廣應用。