正壓通氣下肺表面活性物質(zhì)氣管內(nèi)微創(chuàng)給藥方案在新生兒呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒中的應用

陳紅芳，周建，應佳佳，周婧倩，胡云霞

新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）是一類好發(fā)于早產(chǎn)兒的常見呼吸系統(tǒng)疾病，目前認為其發(fā)生與肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏關(guān)系密切。RDS臨床表現(xiàn)為分娩后短期出現(xiàn)呼吸急促、進行性呼吸窘迫、紫紺及呼吸衰竭，如未及時搶救死亡率較高[1]。外源性PS補充目前已被大量用于早產(chǎn)兒RDS輔助治療，并在改善整體預后方面顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。有報道顯示PS用藥方法與治療相關(guān)不良反應及并發(fā)癥出現(xiàn)有關(guān)[2]。INSURE技術(shù)屬于常用無創(chuàng)通氣方案，但操作過程中往往需反復氣管插管，增加喉頭、支氣管及肺損傷發(fā)生風險[3]。基于以上問題，歐美最新RDS指南推薦對于早產(chǎn)兒采用正壓通氣下PS氣管內(nèi)微創(chuàng)給藥方案治療[4]。因此，本研究探討正壓通氣下PS氣管內(nèi)微創(chuàng)給藥方案在RDS早產(chǎn)兒治療中的應用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集浙江省永康市第一人民醫(yī)院2018年1月至2020年9月收治RDS早產(chǎn)兒共97例，根據(jù)治療方案分為對照組（54例）和觀察組（43例）。納入標準：（1）分娩6 h內(nèi)明確RDS診斷[5]；（2）胎齡28～35周；（3）PS首次用藥前未接受氣管插管。排除標準：（1）吸入性肺炎；（2）濕肺；（3）分娩后立即接受有創(chuàng)機械通氣；（4）遺傳代謝性疾病；（5）呼吸道畸形。研究設計符合《赫爾辛基宣言》要求，且患兒家長知情同意。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表l。

1.2 方法明確RDS診斷后采用包括呼吸/循環(huán)支持、抗感染、腸外營養(yǎng)支持及糾正酸堿代謝紊亂等干預措施；PS給藥均由同一組高年資新生兒科醫(yī)生完成，氣管插管下注入劑量200 mg/kg。觀察組采用正壓通氣下PS氣管內(nèi)微創(chuàng)給藥方案治療，全程給予持續(xù)氣道正壓通氣支持，可視喉鏡指導下采用硬膜外麻醉導管完成氣管插管，進入氣管內(nèi)2～3 cm時開始緩慢注入PS，注入完成后拔除導管。對照組采用INSURE技術(shù)治療，可視喉鏡下根據(jù)體重和胎齡選擇合適規(guī)格氣管導管，注入PS同時配合復蘇氣囊正壓通氣3～5min，拔除氣管導管給予持續(xù)氣道正壓通氣。

1.3 觀察指標記錄兩組插管時間、合并反流情況、PS再次給藥比例、72 h內(nèi)接受機械通氣比例、血氧飽和度（SpO2）最小值、心率（HR）最小值、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間及住院期間死亡情況。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較兩組插管時間、合并反流比例、PS再次給藥比例及72 h內(nèi)機械通氣比例差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；觀察組SpO2最小值、HR最小值均高于對照組（均P＜0.05）；兩組住院時間、合并肺出血、氣漏差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組給藥操作和72h內(nèi)相關(guān)臨床指標比較

2.2 兩組不良反應、病死率比較對照組給藥后72 h出現(xiàn)腦室出血15例（III～IV級2例），支氣管肺發(fā)育不良2例，腦室旁白質(zhì)軟化2例，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病1例，病死2例；觀察組出現(xiàn)腦室出血5例（III～IV級1例），支氣管肺發(fā)育不良1例，腦室旁白質(zhì)軟化1例，病死1例。兩組不良反應發(fā)生率、病死率差異均無統(tǒng)計學意義（2=1.46、2.09，均P＞0.05）。

3 討論

RDS是早產(chǎn)兒常見呼吸系統(tǒng)急重癥之一，目前臨床治療以經(jīng)氣管補充外源性PS、氣道正壓通氣或機械通氣為主。早期無創(chuàng)通氣策略被國內(nèi)外指南廣泛用于RDS患兒治療，在減少機械通氣時間和縮短病程方面優(yōu)勢明顯；但臨床實踐中氣管插管和PS注入操作均可能損傷周圍組織，影響肺保護通氣效果[6]。

目前國外RDS相關(guān)指南更為推薦正壓通氣下PS氣管內(nèi)微創(chuàng)給藥作為首次治療方案，特別適用于自主呼吸存在早產(chǎn)兒[7]。本研究觀察組采用該方案，結(jié)果顯示插管時間顯著少于對照組（P＜0.05），SpO2最小值、HR最小值顯著高于對照組（均P＜0.05），這證實該方案能降低插管時間，有助于保證氣道正壓通氣治療成功率，避免實施有創(chuàng)機械通氣。研究提示，RDS早產(chǎn)兒采用正壓通氣下PS氣管內(nèi)微創(chuàng)給藥方案治療嚴重并發(fā)癥發(fā)生風險較低[8]，但本研究兩組嚴重并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），造成這一差異可能原因包括納入樣本量較少、族群差異等。正壓通氣下PS氣管內(nèi)微創(chuàng)給藥治療過程中采用導管一般為新生兒胃管，質(zhì)地過于柔軟，需借助器械夾持持完成操作；同時刻度不明顯還導致置入氣道深度無法控制；另外胃管置入后側(cè)孔位于聲門部位，PS注入時易經(jīng)此外漏，影響藥物吸收及治療效果[9]。基于以上問題本次研究采用硬膜外麻醉導管代替胃管，其末端更為圓鈍，有助于避免局部氣道黏膜損傷，管端側(cè)孔還能夠提高PS吸收效果。

綜上所述，正壓通氣下PS氣管內(nèi)微創(chuàng)給藥方案用于RDS早產(chǎn)兒可有效減少插管時間，避免插管相關(guān)并發(fā)癥和腦室內(nèi)出血發(fā)生。