基于加速康復外科理念的婦科惡性腫瘤圍術期藥學服務模式構建及實踐*

王柯靜，鄭 丹，孫玉菡，代 玲，陳 琳

（重慶市婦幼保健院，重慶 401147）

加速康復外科（ERAS）是指在圍術期采用一系列具有循證證據的優化措施［1］，減少應激反應及并發癥，縮短住院時間，降低醫療費用，達到促進快速康復的目的。藥物治療貫穿圍術期管理各環節，絕大部分ERAS措施無法脫離藥物的安全、合理使用而單獨實施。傳統的ERAS團隊包括醫師、護士、麻醉師、營養師等成員，但缺少臨床藥師的參與，臨床用藥的合理性和安全性無人監護；受ERAS指南側重的影響，ERAS涉及藥物治療方案未能深入闡述，藥物使用的個體化和精細化原則無法保障。此外，圍術期傳統的藥學服務以抗菌藥物和抗栓藥物管理為主，其他方向涉及較少，且缺乏標準化、操作性強的工作模式。本研究中利用ERAS多學科、多環節、全流程的管理理念，以循證醫學為基礎，構建婦科惡性腫瘤圍術期的規范化藥學服務模式，促進了圍術期規范化、同質化、全程化藥學服務的開展，提煉了臨床藥師在ERAS管理中的八大服務方向，彌補了ERAS管理體系中藥物治療管理的缺失和臨床藥師工作的缺位?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫院2019年收治的經病理檢查確診并擬行手術的婦科惡性腫瘤患者140例?；颊咭庾R清楚，自愿參加本研究；全身麻醉腹腔鏡下行全子宮＋雙附件切除術和（或）腹主動脈旁、盆腔淋巴結清掃術；排除急診手術、中轉開腹手術及腫瘤復發后的二次手術。隨機分為對照組和研究組，各70例，兩組患者的年齡、腫瘤類型及分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 模式構建與實施

藥學服務模式項目整理：梳理國內外婦科惡性腫瘤手術ERAS指南推薦的項目［2-5］，規范和整合，并按患者診療進程將藥學服務項目嵌入相應的ERAS項目，構建婦科惡性腫瘤圍術期ERAS藥學服務模式。詳見表1。

藥學服務方向及要點提煉：以圍術期藥學服務為依托，整理出臨床藥師在ERAS管理體系中糾正貧血、營養支持、血壓控制、血糖控制、預防血栓、防控手術部位感染、疼痛管理及胃腸道功能管理共8個藥學服務方向；以循證醫學為導向，查閱婦科三大惡性腫瘤診療指南［6-8］、8個方向相關的圍術期控制指南［9-15］及臨床藥師藥學服務規范等文件［16］，制訂每個方向的藥學服務內容及要點，加強對圍術期藥物安全、合理使用的評估與監管。詳見表2。

表1 婦科惡性腫瘤圍術期ERAS規范化藥學服務模式Tab.1 ERAS-based standardized pharmaceutical care model in the perioperative period of gynecological malignant tumor surgery

實踐：研究組給予圍術期規范化藥學服務模式，臨床藥師積極加入ERAS多學科團隊，并提供藥學服務；對照組給予圍術期常規藥學服務模式。比較兩組患者術后并發癥、用藥差錯發生率，診療費用，住院時間，抗菌藥物使用情況，以及藥品不良反應處理情況，并分析患者藥學服務的獲得情況；采用數字評價量表（NRS）評估鎮痛效果，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛［17］。

1.3 統計學處理

2 結果

結果見表3至表5。研究組用藥差錯發生率為2.86%，明顯低于對照組的12.86%（χ2＝4.618，P＝0.032＜0.05）；研究組藥品不良反應處置率為83.33%（5／6），與對照組的75.00%（6／8）相當（χ2＝0.141，P＝0.707＞0.05）。

3 討論

婦科惡性腫瘤是一類嚴重影響女性健康和生存質量的疾病，手術是其綜合治療的基石，但風險大，高危因素多，預后效果不佳，除給患者帶來沉重的身心創傷和經濟負擔外，還制約后續放射治療、化學治療等腫瘤綜合治療的開展。

2016年，國際促進術后恢復學會最早發布了婦科／婦科腫瘤領域ERAS指南［2］，首次規范了ERAS在婦科／婦科腫瘤手術領域的應用，并根據循證意見在2019年更新［3］。2018年，美國婦產科醫師協會發布第750號委員會意見［4］，指導ERAS在婦科手術快速康復中的應用；我國于2018年和2019年分別發布了《婦科加速康復外科管理路徑》［18］和《婦科手術加速康復的中國專家共識》［5］，進一步推動了ERAS在我國婦科手術領域的開展。

藥學服務是藥學專業技術人員為保障患者用藥安全、優化治療效果和節約治療費用進行的相關工作［16］。藥學服務的目標與ERAS理念高度契合，將臨床藥師及藥學服務工作納入ERAS管理體系能更大程度地增加惡性腫瘤患者的獲益。但傳統的ERAS體系缺乏藥師參與，對于具有高危因素患者而言，在術前教育、評估、準備、治療等方面存在缺陷，難以保障藥物臨床使用的安全性、合理性［19］。本研究中以促進圍術期快速康復為導向，以患者診療進程為時間節點，將圍術期各項藥學服務融入ERAS管理體系，形成了以多學科協作、多環節控制、全流程覆蓋為特點的圍術期規范化的藥學服務模式；同時提煉出臨床藥師在圍術期的八大藥學服務方向，彌補了ERAS措施中藥物治療管理的不足，加強了對圍術期安全、合理使用藥物的監管。

表2 圍術期藥學服務的方向及要點Tab.2 Directions and key points of perioperative pharmaceutical care

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較［例（%），n＝70］Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups［case（%），n＝70］

術前糾正貧血和營養不良有助于減少手術風險及術后并發癥發生風險，降低術后感染率和病死率［9-10］。臨床藥師應協助醫師分析貧血是否由特定藥物（非甾體類抗炎藥、抗血小板藥物、化療藥物等）引起。根據缺鐵性貧血嚴重程度、手術緊急程度及患者耐受情況制訂個體化的鐵劑補充方案，靜脈鐵劑在禁忌證、用法用量、溶劑品種和體積、滴注速率及預防過敏反應方面均有特殊要求，臨床藥師應通過藥學查房、用藥監護、醫囑審核等確保鐵劑的正確使用，注意靜脈鐵劑和口服鐵劑不能同時使用等。廣東省藥學會《腸外營養臨床藥學共識（第二版）》指出，目前圍術期營養支持常存在適應證和禁忌證把控不嚴，未按營養支持理論設計處方，未能優先選擇腸內營養等問題，是臨床不合理用藥的“重災區”。臨床藥師應加強對全營養混合液系統穩定性、相容性及配方合理性的審核，對輸注途徑、輸注速率及患者耐受情況進行監護，并盡早啟動腸內營養。此外，臨床藥師可從營養支持理論、腸外營養配方組成、理化性質、適應證、禁忌證、規范化配制等方面向醫師、護士、患者提供用藥咨詢和用藥教育。

表4 兩組患者診療費用、住院時間及抗菌藥物使用情況比較（±s，n＝70）Tab.4 Comparison of diagnosis and treatment cost，length of stay and usage of antibiotics between the two groups（±s，n＝70）

表4 兩組患者診療費用、住院時間及抗菌藥物使用情況比較（±s，n＝70）Tab.4 Comparison of diagnosis and treatment cost，length of stay and usage of antibiotics between the two groups（±s，n＝70）

組研究組對照組t值P值16 693.67±1 637.82 17 943.92±1 889.49 4.183 0.000 3 544.42±859.29 3 779.40±626.51 1.849 0.067 771.48±156.60 845.30±254.25 2.068 0.041 4.65±1.46 5.21±1.65 2.107 0.037 12.80±2.11 13.68±2.65 2.184 0.031 NRS評分（分）3.75±1.66 4.38±1.77 2.164 0.032

表5 兩組患者藥學服務獲得情況比較（n＝70）Tab.5 Comparison of pharmaceutical care items between the two groups（n＝70）

由于專業側重不同，手術醫師常在高血壓、糖尿病等內科疾病的藥物選擇方面經驗不足。鑒于此，臨床藥師應通過藥學查房詳細了解高血壓患者的用藥方案、治療效果及是否耐受等情況。通過術前評估和藥物重整，優化基礎血壓控制方案，并根據降壓藥物品種向醫師提供圍術期是否停用或替代相應藥物的建議；關注藥物相互作用（如利血平和β受體阻滯劑聯用可增加麻醉藥對心血管的抑制作用）。廣東省藥學會《圍手術期血壓管理醫-藥專家共識（2019）》指出，圍術期血壓控制有其特殊性，以短時間內調整好血壓為宗旨，主要選用起效迅速、作用時間短的藥物，不宜選擇長效或緩釋制劑。臨床藥師可向醫師提供符合條件的如尼卡地平、烏拉地爾等藥物，避免血壓大幅波動和低血壓的發生。

圍術期血糖異常會升高術后的感染率和死亡率，導致傷口愈合延遲和住院時間延長等不良事件的發生［11］。糖尿病患者是圍術期血糖異常的高危人群，加之圍術期禁食、手術麻醉、創傷應激、聯用藥物等均可影響血糖水平。廣東省藥學會《圍手術期血糖管理醫-藥專家共識（2019）》中指出，臨床藥師應協助醫師篩查圍術期血糖異常風險患者，提供口服降糖藥圍術期胰島素橋接方案，持續監護胰島素使用情況和血糖水平，警惕低血糖表現，及時優化和調整方案。此外，對糖尿病患者開展健康教育是糖尿病綜合治療的重要部分，可提高患者對血糖控制的認識，促進降糖藥物的正確使用。

圍術期預防使用抗菌藥物是預防手術部位感染（SSI）的核心策略［15］，臨床藥師可對預防性抗菌藥物的用藥品種、時機、聯用藥物、療程進行全面監護和醫囑審核，及時調整確診SSI患者的治療性用藥方案。加強對患者用藥的精細化管理，針對重度肝腎功能不全或肥胖患者優化劑量［20］；對于預計手術時間長或術中出血量大的患者，提醒醫師追加劑量。

婦科腫瘤患者是圍術期發生靜脈血栓栓塞（VTE）的高危人群，宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌術后VTE的發病率分別為3%～4%，4%～9%，17%～38%［3］。低分子肝素是圍術期預防VTE的首選藥物，臨床藥師應對其使用禁忌證、用藥時機、用量、療程和不良反應進行全面監護?？紤]到抗凝藥物可能導致出血風險，部分醫師對低分子肝素術前用藥仍存在顧慮。臨床藥師可提供最新指南和循證醫學證據［3-4］，指出“術前預防較術后預防降低VTE的發生率及相關的死亡率，且沒有證據表明預防性抗凝會增加術中出血、血小板減少和硬膜外血腫的風險”，逐漸規范低分子肝素的用藥時機。

疼痛管理是踐行ERAS的核心措施之一，術后良好的疼痛控制能減輕患者術后應激，減弱術后免疫抑制，加速腸道功能的恢復，促進患者早日康復［17］。但出于對鎮痛觀念及鎮痛藥物等的錯誤認識，圍術期鎮痛不足的現象普遍存在，阿片類藥物及非甾體類抗炎藥［21］的使用還存在一定誤區。臨床藥師應重視術后鎮痛方面的藥學服務工作，向醫護團隊提供各類鎮痛藥物的藥理作用、作用機制、藥物代謝動力學特點及用藥原則，充分發揮自身在優化鎮痛藥物方案、監護鎮痛效果和藥品不良反應等方面的專業優勢。向患者及家屬宣教正確的術后疼痛管理觀念及預防性鎮痛、多模式鎮痛理念，講解鎮痛藥物的正確服藥方法及常見不良反應，消除對鎮痛藥物可能成癮的畏懼。

促進胃腸道功能快速康復的理念貫穿整個圍術期，臨床藥師可在查房時與醫護團隊一起向患者宣教，幫助其理解縮短術前禁食禁飲的時間、保障碳水化合物攝入、取消機械性腸道準備及術后早期進食的意義。重視術后惡心嘔吐及腸梗阻的預防和治療，加強對5-HT3受體阻滯劑聯用糖皮質激素方案的用藥監護。在腸梗阻防治方面，臨床藥師應及時評估患者使用番瀉葉、硫酸鎂、乳果糖等緩瀉劑的指征，并為促胃腸動力藥（如甲氧氯普胺）的使用提供循證依據。

由于歷史原因，藥師在診療體系中的職責和分工尚不清晰，導致傳統的藥學服務常游離于醫護主導的診療體系之外；傳統藥學服務的開展較隨意，存在一定局限性，患者無法獲得規范化、同質化的藥學服務，藥學服務和藥師工作的價值難以得到體現和認同。本研究中有效地將藥學服務融入ERAS多學科管理體系，促進了臨床藥師與診療團隊的融合，拓展了圍術期藥學服務的方向，提高了藥學服務的質量和效率。本模式亦可為其他外科圍術期規范化藥學服務模式的探索提供參考。但本研究也存在一定局限，如臨床藥師由于自身工作性質，在夜間或節假日難以及時實施上述模式的部分措施，在保障全程化藥學服務方面仍需加強。