351例Ⅰ～Ⅲ期左、右半結腸癌臨床病理特征及生存對比研究*

阿古達木，王朝陽，楊志文，郝 欽，張 震，烏新林

(內蒙古醫科大學附屬醫院胃腸外科，呼和浩特 010050)

近年來，結直腸癌(CRC)發病率維持在一個較高的水平，在全球惡性腫瘤中居第4位[1]。參考我國最新的癌癥流行病學譜，CRC的發病率和病死率居惡性腫瘤的第5位[2]。故對CRC的關注度越來越高。隨著精準化醫學的發展，大量的研究旨在有效地針對腫瘤的不同特征采取適當的措施。對于腫瘤個體化評價治療尤為重要。因左、右半結腸胚胎來源、解剖功能及腫瘤發生機制的差異，早在1990年芬蘭學者BUFILL[3]就提出左半結腸和右半結腸腫瘤為兩種不同的腫瘤。也有越來越多的臨床研究支持這一結論[4]。右半結腸從盲腸到橫結腸。左半結腸始于脾曲，包括降結腸，乙狀結腸，不包括直腸。相應部位的癌癥被稱為右半結腸癌(RCC)和左半結腸癌(LCC)。但是，目前沒有確切的證據證明LCC、RCC生存預后差異是否與腫瘤位置相關[5-7]。本研究對LCC、RCC患者的臨床病理特征及生存狀況進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年1月1日至2012年12月31日收治的結腸癌并行結腸癌根治術的患者351例。納入標準：(1)根治性切除術后結腸癌患者；(2)手術后病理為TNM分期Ⅰ～Ⅲ期結腸癌，根據美國癌癥聯合委員會(AJCC)結腸惡性腫瘤TNM分期標準(第8版)進行分期；(3)患者的臨床數據完整。排除標準：(1)多部位(兩處及以上)結腸癌的患者；(2)除結腸癌同時患有其他惡性腫瘤的患者；(3)患有嚴重傳染病的患者；(4)患有心臟、肝或腎衰竭患者；(5)新輔助放化療患者；(6)遺傳性非息肉病性結直腸癌( HNPCC)及家族性腺瘤性息肉病(FAP)患者。根據腫瘤位置將351例患者分為兩組，LCC組(n=170)：包括乙狀結腸癌133例，降結腸癌33例，脾曲癌4例；RCC組(n=181)：包括橫結腸癌35例，肝曲癌15例，升結腸癌91例，回盲部癌40例。

1.2 方法

收集比較兩組患者年齡、性別、臨床癥狀、手術前血紅蛋白、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA19-9)，組織病理學類型、腫瘤分化程度、TNM分期及5年總生存率(OS)等。通過電話、門診隨訪等，定期復查了解患者病情情況。

1.3 統計學處理

數據采用SPSS20.0軟件進行統計分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。用Kaplan-Meier繪制生存曲線，用Log-rank分析比較生存時間。多因素Cox回歸分析生存預后的影響因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床特征比較

351例結腸癌患者中，男220例(62.68%)，女131例(37.32%)，男性患者比例明顯高于女性(P<0.05)。LCC組中男性患者比例明顯高于女性[54.54%(120/220)vs.38.17%(50/131)]，RCC組中女性患者比例明顯高于男性[61.83% (81/131)vs.45.45%(100/220)]，兩組患者性別比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者均以60～<75歲為高發年齡段，兩組患者各年齡段發病率比較差異無統計學意義(P=0.868)。臨床首發癥狀中，兩組患者出現便血、排便習慣改變、腹痛、腹脹、腹瀉、腹部腫塊等癥狀方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者手術前血紅蛋白水平及CEA陽性(>5 ng/mL)、CA19-9陽性(>37 U/mL)比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較[n(%)]

2.2 兩組患者組織病理特征比較

RCC組患者病理特征是以中低分化的腺癌為主，黏液腺癌、印戒細胞癌比例明顯高于LCC組；腫瘤分型中RCC組患者以潰瘍型為主、直徑較大，兩組患者病理特征比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者腫瘤TNM分期比較

LCC、RCC組患者T分期中，T1～2分期比較差異無統計學意義(χ2=0.637，P=0.430)，而T3～4分期比較差異有統計學意義(χ2=5.340，P<0.047)，且兩組患者總T分期比較差異有統計學意義(χ2=9.128，P=0.028)。兩組患者N分期比較差異無統計學意義(χ2=0.365，P=0.833)。兩組患者TNM分期比較差異有統計學意義(χ2=7.950，P=0.048)，見表3。

表2 兩組患者組織病理特征比較[n(%)]

表3 兩組患者腫瘤TNM分期比較[n(%)]

2.4 兩組患者5年生存率比較

失訪50例患者，失訪率為14.25%，其他原因死亡20例。最終LCC、RCC組分別有128、153例患者獲得隨訪，繪制Kplan-Meier曲線顯示，LCC組患者的5年總生存率為71.88%(92/128)，RCC組患者為60.13%(92/153)，LCC組患者的5年總生存率明顯高于RCC組患者(χ2=6.368，P=0.012)。通過亞組分析，兩組Ⅰ、Ⅱ期患者的5年生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)，而LCC組Ⅲ期患者的生存率明顯高于RCC組(P<0.05)，見表4及圖1～4。

表4 兩組患者TNM分期5年生存狀況比較[n(%)]

圖1 LCC、RCC生存曲線

圖2 Ⅰ期LCC、RCC生存曲線

圖3 Ⅱ期LCC、RCC生存曲線

圖4 Ⅲ期LCC、RCC生存曲線

2.5 LCC、RCC生存預后影響因素分析

對于Ⅰ～Ⅲ期結腸癌，腫瘤分期晚、低分化、黏液腺癌、印戒細胞癌、手術前貧血、CEA、CA19-9水平升高預測出患者預后差。而腫瘤部位并不是獨立的預后危險因素(P=0.865)，見表5。

表5 Cox多因素回歸分析

3 討 論

結腸起源于中腸和后腸，隨后又分化為左右結腸。越來越多的研究表明，LCC、RCC的臨床癥狀、發病率、組織病理學和分子生物學特征存在差異，為兩種不同的疾病，并有不同的結局。然而，這些差異并沒有被完全接受。目前還缺乏預測LCC、RCC預后的特異性檢測指標。

本研究結果表明，男性患結腸癌的比例明顯高于女性(P<0.05)。男性的LCC比率較高，女性的RCC比率較高，二者比較差異有統計學意義(P<0.05)。有研究顯示，年輕女性(18～44歲)的總體生存率優于同齡男性[8]。而這一結果可能與雌激素水平有關，激素替代療法可使絕經后婦女的CRC發生率降低30%[9]。異常隱窩病變是人類大腸黏膜表面異常大的結腸黏膜窩簇。然而，增生性和腺瘤性息肉大多是由結腸黏膜的異常隱窩發展而來，然后發展成腺癌。細胞和動物研究表明，雌激素治療可以減少小鼠異常隱窩病灶[10]。所有這些結果都表明雌激素可能是一種保護因素，可降低結腸癌的發生率。在年齡組中，60～<75歲是風險最大的年齡組，這可能與人口老齡化、風險因素增加等存在著緊密的關聯性。有研究報道，RCC更好發于老年人及女性[11-12]。而本研究中LCC、RCC發病年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

臨床首發癥狀對比分析發現，LCC多以血便、排便習慣改變為主要癥狀，這與左半結腸腸腔相對窄，腫瘤多為腔內生長型，容易發生腸梗阻、排便習慣改變有關，出現臨床癥狀較早；而RCC多出現腹脹、腹痛、腹瀉及腹部腫塊。

本研究兩組患者術前CEA、CA19-9陽性率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。表明CEA和CA19-9的血清水平是預測結腸癌較好的腫瘤標志。CEA和CA19-9的增長與結腸癌患者的不良預后存在著緊密的關聯性[13]。BECERRA等[14]研究結果表明，CEA高水平患者的存活率低于CEA正常水平患者(P<0.000 1)。本研究中兩組患者術前血紅蛋白水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。有研究發現，術前貧血差異與LCC、RCC分期、大體分型有關[15]。貧血是一個獨立的危險因素，這與AN等[16]研究一致，該研究認為貧血是結腸癌的危險因素。由于RCC癥狀出現的時間比LCC晚，而且不易早發現，因此，通常是長期血液流失導致的貧血。貧血患者常合并營養不良、免疫功能低下，術后容易發生并發癥等情況，這也可能一定程度上影響患者預后。

本研究結果顯示，RCC患者比LCC患者預后更差。RCC多以中低分化腺癌，相對LCC黏液腺癌及印戒細胞癌的占比大，RCC腫瘤直徑較大，潰瘍型為主。因黏液腺癌及印戒細胞癌生物學行為較惡，可能導致腫瘤分期晚、容易遠處轉移、這與RCC預后差有關。BENEDIX等[11]對17 641例LCC、RCC進行對比分析，結果顯示RCC低分化，非腺癌的比例高，腫瘤分期晚。從解剖上，結腸從盲腸至乙狀結腸管腔逐漸變窄，故RCC出現梗阻癥狀較LCC晚。RCC出現臨床癥狀較晚，早期不易發現，發現時腫瘤分期較晚，預后較差。該研究還發現，RCC總分期較晚，5年總生存率低于LCC(P<0.05)。因RCC分化差、早期不易發現、發現時腫瘤分期已較晚等原因，使RCC生存預后更差。LCC、RCC患者的預后差異可能對腫瘤分期有依賴性。本研究表明，LCC比RCC有更高的5年總生存率(P<0.05)，亞組分析顯示，LCC、RCC Ⅰ、Ⅱ期總體5年生存率無差異，Ⅲ期LCC總生存率明顯高于RCC(P<0.05)。這一結果與文獻[11，17]研究結果相同，LCC患者的5年總生存率高于RCC 患者。同時，LCC、RCC患者其他惡性腫瘤發生的可能性也很高(P<0.05)，增加了第二原發腫瘤的病死率，尤其是Ⅲ期腫瘤[18]。有研究發現，RCC遠處轉移率明顯高于LCC[19]，這意味著更多的患者不能接受外科手術治療。

綜上所述，LCC、RCC的臨床表現和病理特征存在差異，RCC多以腹痛、腹脹、腹瀉及腹部包塊為首發癥狀，易貧血，CEA、CA19-9陽性率高，腫瘤發現時病理分期較晚，以中低分化、潰瘍型為主，5年生存率低于LCC。左、右半結腸生理解剖、胚胎起源不同，腫瘤發生機制不同[20]，在今后臨床工作中應該將LCC、RCC視為兩種不同的腫瘤。