全內鏡技術與顯微內鏡技術治療單節段腰椎管狹窄癥的Meta分析

賈忠雄，唐 敏，胡偵明，張曉軍，江 維，沈皆亮，周 年，郝 杰△

(重慶醫科大學附屬第一醫院：1.骨科； 2.腫瘤科 400016)

腰椎管狹窄癥是一種退行性疾病，主要是由骨質增生、椎間盤突出、黃韌帶肥厚等因素造成，主要的臨床表現為腰背痛、下肢放射性疼痛和間歇性跛行[1-4]。當長時間保守治療后癥狀仍不緩解或加重時就需要進行外科手術干預。傳統的外科手術方式主要包括：后路椎板切開減壓術、后路椎板切除加植骨融合內固定術及經椎間孔切開減壓植骨融合內固定手術等[5]。隨著微創理念在脊柱領域的普及和微創器械與技術的提高，脊柱微創技術的適應證逐漸由腰椎間盤突出癥向腰椎管狹窄癥等腰椎退行性疾病方向拓展。其中最具代表性的為：全內鏡技術與顯微內鏡技術治療腰椎管狹窄癥。近年來，關于兩種技術治療腰椎管狹窄癥的安全性與臨床療效的薈萃分析已經陸續發表[6-7]。但這類文章只比較了全內鏡技術中的雙通道全脊椎內鏡手術系統(BESS)技術和單側椎板間入路雙側椎管減壓(ULBD)技術與顯微內鏡技術治療腰椎管狹窄癥，并未涉及全內鏡技術中經椎間孔內鏡脊柱系統(TESSYS)技術與顯微內鏡技術治療腰椎管狹窄癥，使其分析的效度和循證醫學價值有限。本文通過對相關研究進行Meta分析，以期對今后的臨床決策提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知網、萬方數據、中國生物醫學數據庫、PubMed、Embase和Cochrane圖書館，收集有關全內鏡技術與顯微內鏡技術治療腰椎管狹窄的研究。英文檢索詞包括：spine endoscopic,full-endoscopic,percutaneous transforaminal endoscopic decompression,TESSYS,lumbar spinal stenosis,lumbar stenosis,lumbar,microscopic endoscopic,microscopic,clinical trail,randomized controlled trial等。中文檢索詞包括：脊柱內鏡、椎間孔鏡、顯微內鏡、腰椎管狹窄、臨床試驗、隨機對照試驗等。

1.2 方法

1.2.1納入與排除標準

納入標準：(1)研究類型，隨機對照試驗、回顧性對照研究、回顧性隊列研究；(2)研究對象，影像學檢查提示單節段腰椎管狹窄，癥狀體征相符患者；(3)試驗組采用全內鏡技術，對照組采用顯微內鏡技術；(4)臨床指標，視覺模擬評分(VAS)、術后腰部功能障礙指數(ODI)、手術時間、不良反應數、住院時間、手術后翻修數、手術優良數。排除標準：(1)僅含標題和摘要無法獲得全文的文獻；(2)人體尸體解剖等非臨床研究；(3)綜述、Meta分析、會議報告；(4)關鍵數據缺失。

1.2.2文獻篩選及質量評價

由2位研究員分別獨立對文獻進行初篩。(1)刪掉重復文獻；(2)通過閱讀標題與摘要排除與研究無關的文獻；(3)閱讀全文，根據納入與排除標準確定納入文獻，對存在意見不同的文獻通過引入第3位研究員進行討論確認。使用紐卡索-渥太華量表(NOS)[8]進行文獻質量評估。

1.3 統計學處理

采用Review Manager 5.3軟件對提取的有效數據進行Meta分析。二分類變量以比值比(OR)作為效應量，連續性變量以加權均數差(WMD)作為效應量。以各效應量及其95%CI表示結果。采用Mantel-Haenszel法對所收集的有效數據進行異質性分析，若P>0.1，I2<50%則表示各研究之間存在輕度異質性，選擇固定效應模型(FE)進行Meta分析；若P<0.1，I2>50%則表示各研究之間存在明顯的異質性采用隨機效應模型(RE)。敏感性分析采用排除低質量研究后重新分析的方法，發表性偏倚采用倒漏斗圖表示。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻納入情況

通過在各大中英文數據庫中輸入檢索詞，共檢索到相關文獻632篇，其中重復文獻82篇。通過閱讀標題和摘要排除538篇，4篇無法下載全文，閱讀全文排除1篇，最終確定納入文獻7篇。其中4項隨機對照研究[9-12]，2項回顧性對照研究[13-14]，1項前瞻性病例對照研究[15]。共納入患者557例，全內鏡組291例，顯微內鏡組266例。根據NOS質量評分表，4篇得分8分,3篇得分7分。文獻相關基本特征見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1兩組患者VAS比較

5篇文獻[10,12-15]采用VAS對術前及術后腰背部和下肢疼痛進行評定(患者總數360例，其中全內鏡組188例，顯微內鏡組172例)，并提供了相關數據的平均值及標準差。對術前腰背疼痛VAS進行分析，發現全內鏡組與顯微內鏡組術前腰背部VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)。I2=0%，P=0.89，無異質性存在，采用FE進行分析。5組總和的統計結果顯示，WMD=0.06，95%CI：-0.23～0.28。術前下肢疼痛VAS分析顯示，全內鏡組與顯微內鏡組術前下肢VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)。I2=13%，P=0.33，無異質性存在，采用FE進行分析。5組總和的統計結果顯示，WMD=0.03，95%CI：-0.22～0.34。術后腰背疼痛VAS分析顯示，全內鏡組與顯微內鏡組術后腰背部疼痛VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)。I2=60%，P=0.04，存在異質性，采用RE進行分析。5組總和的統計結果顯示，WMD=0.02，95%CI：-0.20～0.24。術后下肢疼痛VAS分析顯示，全內鏡組與顯微內鏡組術后下肢VAS比較差異有統計學意義(P<0.05)。I2=0%，P=0.50，無異質性存在，采用FE進行分析。5組總和的統計結果顯示，WMD=-0.15,95%CI：-0.24～-0.05，見圖1。

表1 納入文獻的基本特征

F：全內鏡；M:顯微內鏡。

圖1 術后下肢疼痛VAS評分的森林圖

2.2.2兩組患者ODI指數比較

5篇文獻[10,12-15]采用ODI對術前及術后腰椎功能進行評定(患者總數360例，全內鏡組188例，顯微內鏡組172例)，并提供了相關數據的平均值及標準差。對術前ODI進行分析顯示，全內鏡組與顯微內鏡組術前腰背部ODI比較差異無統計學意義(P>0.05)。I2=0%，P=0.94，無異質性存在，采用FE進行分析。5組總和的統計結果顯示，WMD=-1.09，95%CI：-2.75～0.57。術后ODI分析顯示，全內鏡組與顯微內鏡組術后ODI比較差異無統計學意義(P>0.05)。I2=0%，P=0.72，無異質性存在，采用FE進行分析。5組總和的統計結果顯示，WMD=-0.02，95%CI：-0.72～0.68。

2.2.3兩組患者手術時間比較

6篇文獻[10-15]提供了手術時間的平均值及標準差(患者總數422例，全內鏡組220例，顯微內鏡組202例)，對手術時間分析顯示，全內鏡組與顯微內鏡組患者手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。I2=94%，P<0.000 01，存在高度異質性，采用RE進行分析。6組總和的統計結果顯示，WMD=0.64,95%CI：-8.25～9.54。

2.2.4兩組患者療效優良率比較

3篇文獻[9-10,13]提供了手術療效為優良的具體人數(患者總數254例，全內鏡組127例，顯微內鏡組127例)，Meta分析顯示，全內鏡組與顯微內鏡組優良人數比較差異無統計學意義(P>0.05)。I2=0%，P=0.94，無異質性存在，采用FE進行分析。3組總和的統計結果顯示，OR=1.25,95%CI：0.53～2.93。

2.2.5兩組患者手術后翻修人數比較

4篇文獻[9,11-13]提供了進行翻修手術的具體人數(患者總數310例，全內鏡組156例，顯微內鏡組154例)，Meta分析顯示，全內鏡組與顯微內鏡組翻修人數比較差異無統計學意義(P>0.05)。I2=0%，P=0.78，無異質性存在，采用FE進行分析。3組總和的統計結果顯示，OR=1.00,95%CI：0.30～3.30。

2.2.6兩組患者住院時間比較

4篇文獻[10-11,13-14]提供了住院時間的平均值及標準差(患者總數270例，全內鏡組142例，顯微內鏡組128例)。對住院時間分析顯示，全內鏡組與顯微內鏡組患者住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。I2=83%，P=0.000 6，存在高度異質性，采用RE進行分析。4組總和的統計結果顯示，WMD=-2.02,95%CI：-2.95～-1.09，見圖2。

2.2.7兩種手術方式不良反應比較

兩種手術方式的不良反應Meta分析顯示，硬膜破裂(OR=1.05，95%CI：0.33～3.32，P=0.77)、硬膜外血腫(OR=1.05，95%CI：0.33～3.30，P=0.87)、其他(OR=0.70，95%CI：0.05～9.14，P=0.13)等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

圖2 住院時間的森林圖

表2 全內鏡技術與顯微內鏡技術的不良反應比較

3 討 論

對于腰椎管狹窄癥患者而言，當長時間保守治療后癥狀不緩解或加重時，外科手術將成為一種不可忽視的治療手段。近年來，脊柱微創技術日新月異，適應證逐漸由腰椎間盤突出癥向腰椎管狹窄癥等腰椎退行性疾病方向拓展。全內鏡技術與顯微內鏡技術是目前脊柱外科新興的兩種微創手術，對于哪一種技術治療腰椎管狹窄癥臨床療效更好一直存在爭議。因此，本研究應用Meta分析的方法，綜合評估兩種手術方式與腰椎管狹窄癥患者療效及預后的相關性，以期指導臨床決策。

通過檢索中、英文主流數據庫發現，關于兩種技術治療腰椎管狹窄癥的臨床研究質量都有待進一步提高，僅有4篇前瞻性臨床隨機對照研究。通過對納入的文獻進行Meta分析，結果顯示：無論是采取全內鏡技術還是顯微內鏡技術治療單節段腰椎管狹窄癥，患者在治療后的腰背部VAS和ODI方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，說明兩種手術方式短時期內的療效相當。本Meta分析發現，全內鏡技術組的術后下肢VAS明顯低于顯微內鏡組，可能由于全內鏡技術于全可視化條件下進行減壓操作，減壓相比顯微內鏡組更徹底所致，但兩組患者的手術優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。目前很多研究以手術時間和出血量作為評判創傷大小的標準，本Meta分析發現，兩組患者的手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，由于全內鏡技術全程需要生理鹽水沖洗，故術中失血量難以準確估算，遂未進行分析。但MIN等[14]發現全內鏡組下床活動時間明顯早于顯微內鏡組。且本Meta分析發現，全內鏡技術的住院時間短于顯微內鏡技術，表明全內鏡技術相比顯微內鏡技術更有助于患者術后快速康復。手術的不良反應是醫師和患者不得不考慮的關鍵問題之一，Meta分析顯示兩種手術手段的不良反應無明顯差異，但遠期是否會造成脊柱不穩有待更長的隨訪時間來明確。PAIRUCHVEJ等[6]將全內鏡技術中的單側入路技術和雙側入路技術與顯微內鏡技術治療腰椎管狹窄癥的對照研究匯總進行Meta分析，結果顯示全內鏡技術在腰部疼痛和下肢疼痛的改善方面優于顯微內鏡技術，在ODI改善方面二者差異無統計學意義(P>0.05)。PRANATA等[7]進行的Meta分析卻得出了不同的結論，發現雙側入路全內鏡技術與顯微內鏡技術治療腰椎管狹窄癥二者在臨床療效與安全性方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。本文將關于TESSYS技術治療腰椎管狹窄癥的臨床研究匯總進行Meta分析，對脊柱外科現有主流微創技術進行了分析比較，結果顯示全內鏡技術對于下肢疼痛癥狀的改善優于顯微內鏡技術。因此，建議對于以下肢根性疼痛癥狀為主要臨床表現的腰椎管狹窄患者建議采用全內鏡技術進行手術治療，但全內鏡技術學習曲線陡峭，需要臨床醫師花更多的時間去學習。

在本研究中，有幾個局限性：(1)納入了2項回顧性對照研究和1項病例對照研究，使得本研究的循證醫學證據級別在一定程度上降低。(2)納入研究的文獻數量有限，無法進行亞組分析，需要更高質量、更大樣本量的臨床研究來支持本研究的結論。

綜上所述，對于單節段的腰椎管狹窄癥，全內鏡技術有著與顯微內鏡技術相似的臨床療效，還具有下肢疼痛癥狀改善比顯微內鏡技術明顯，住院時間短，術后恢復快等優點。但需指出的是上述臨床隨機對照研究，都是針對單節段的腰椎管狹窄癥展開。隨著微創技術與器械的提高，目前已有較高質量的針對兩種技術治療多節段腰椎管狹窄的臨床對照試驗發表[16]。因此，全內鏡技術與顯微內鏡技術治療多節段腰椎管狹窄癥有待今后更多的臨床研究報道。