PDCA持續改進在PICU電子監護記錄單應用及效果評價

裴煒娜

（蘭州大學第二醫院兒童重癥醫學科，甘肅 蘭州 730000）

兒童重癥監護病房(Pediatric Intensive Care Unit,PICU)是一個專業性很強的科室。患兒病情變化迅速，監護儀器設備多，需要護士密切觀察、準確記錄患兒的病情變化。然而這些數據、信息的有效記錄和保存直接影響著相關數據、信息的利用，并間接影響著危重癥患兒的治療及護理效果[1]，因此護士對其所管患兒的病情需要及時、準確、客觀、全面、連續的記錄顯得特別重要。兒童重癥監護記錄單是護士將患兒治療護理的所有內容以及病情變化，以文字、符號、圖案等的方式記錄在相關資料中，這樣不僅能夠客觀真實的反映危重癥患兒病情的動態變化，也是重要的法律依據［2］。兒童重癥監護記錄單是患兒病歷的重要組成部分［3］。記錄紙質版兒童重癥監護記錄單占據護士大量的時間，無法保證及時、準確、無誤地記錄相關的各項數據。醫院信息系統是指利用計算機軟硬件技術和網絡通信技術等現代化手段，對醫院及其所屬各部門的人流、物流、財流進行綜合管理，對在醫療活動各階段產生的數據進行采集、存儲、處理、提取、傳輸、匯總，加工形成各種信息，從而為醫院的整體運行提供全面的自動化管理及各種服務的信息系統［4］。目前，醫院護理文書質量管理已經全面進入電子化、無紙化辦公的時代［5］。在兒童重癥電子監護記錄單應用的過程中，護理人員在記錄的過程中也會出現一些錯誤，為了減少和避免錯誤的發生，我科室充分應用PDCA 循環管理模式，不斷增進護理人員對護理文書重要性的認識，通過對電子監護記錄的實時質量控制，及時發現問題，及時反饋給全科護理人員，并將共性的問題進行梳理、討論、持續改進，個性問題及時與相關護理人員溝通及時改正，形成了一個全科護理人員共同監督學習改進的良好氛圍。與采用PDCA 循環持續改進電子監護記錄單前對比，有了明顯的改進。

1 資料與方法

1.1 研究對象

兒童重癥電子監護記錄單于2018 年9 月開始使用，并在PICU 試運行3 個月。采用便利隨機抽樣法選取2019 年10-12 月155 例PDCA 循環管理之前的電子監護記錄單與2020 年1-3 月150 例PDCA 循環管理電子監護記錄單進行對比書寫質量。此外，參與本研究的人員均為我科室的28 名護士，其中6 名主管護師，16 名護師，6 名護士。

1.2 管理方法

實施前關于如何記錄兒童重癥監護記錄單給予常規培訓，嚴格執行兒童重癥監護記錄單書寫要求及《病歷書寫規范》［6］中護理文書記錄質量要求，制訂電子監護記錄單質量控制考核標準，即護士對患兒病情變化記錄是否突出?？铺攸c，是否準確、無誤，護理措施是否記錄全面，電子監護記錄單是否存在復制粘貼，電子監護記錄單勾簽項是否存在遺漏現象，從而達到電子監護記錄單不斷改進的目的，具體方法如下。

1.2.1 計劃（P）階段

成立兒童重癥電子監護記錄單護理文書質控小組，護士長擔任護理文書質控小組組長，其余5名護士為小組成員。護理文書質控小組根據《甘肅省三級綜合醫院評審標準實施細則》《病歷書寫規范》對兒童重癥電子監護記錄單的記錄情況進行檢查，并對患兒病情的描述情況、搶救記錄的書寫情況，具體護理措施的記錄情況進行檢查。分析兒童重癥電子監護記錄單書寫過程中出現的問題，具體如下：（1）護理人員專科理論知識欠缺；（2）醫院信息管理網絡有待于提高；（3）部分護理人員缺乏對電子監護記錄重要性的認識；（4）未接受系統的監護記錄單書寫培訓；（5）護理人員沒有仔細檢查記錄的文字是否正確；（6）部分護理人員工作責任心欠佳；（7）護士的法律知識缺乏等。如圖1 所示。護理文書質控小組成員通過頭腦風暴法、查閱相關文獻，針對上述存在的問題，制定出優化措施并由各護理小組組長負責監督，組員負責執行。

圖1 電子監護記錄單質量控制考核標準

1.2.2 實施（D）階段

（1）成立兒童重癥監護記錄單標準化模板編寫小組，組員入選標準：從事臨床護理≥10 年，主管護師及以上職稱，確定為6 名護理人員。參考實用兒科護理學、內科護理學、外科護理學、急救護理學教材及相關文獻［7］充分結合兒童重癥監護室實際工作，制定了兒童重癥監護記錄單標準化的模板，以密切觀察患兒的病情為主線，覆蓋了以下四個方面的內容：評估、計劃、措施、評價。責任護士通過充分評估患兒病情后，結合患兒的實際情況摘選已制定的兒童重癥監護記錄單模版中的相關內容進行記錄；避免了由于護理人員?？评碚撝R、臨床經驗的不足，導致兒童重癥監護記錄單記錄不規范、病情描述缺乏護理專科術語、搶救記錄不及時、缺乏規范的情況發生。

（2）依據兒童重癥電子監護記錄單護理文書書寫質量控制考核標準，每天由護理文書質控小組成員抽查在院患兒的電子監護記錄單書寫情況，每月匯總扣分，生成全科電子監護記錄單問題匯總，并且與之前相比較，分析每月的存在的重點問題，將每個護理人員存在的單項問題列表匯總，引起個人的高度重視，其他護理人員亦可借鑒學習。準確剖析全科護理文書書寫記錄的現狀及原因，有針對性就突出問題持續質量改進。

（3）加強專項培訓：護理文書質控小組每月定期對全科護理人員電子監護記錄單存在的問題進行專項知識培訓，重點講解本月電子監護記錄單存在問題的原因，提出改進的方法及措施，并且在下一月中進行考核。

1.2.3 檢查（C）階段

兒童重癥監護記錄單書寫質控小組每天對在院患兒電子監護記錄單的書寫情況進行抽查，發現問題及時與相關護理人員溝通、改正；對于仍然存在的或新出現的問題，進行記錄。

1.2.4 處理（A）階段

以兒童重癥監護記錄單書寫的文字錯誤率,打鉤漏項率及病情描述不當率等指標為依據，護理文書質控小組展開分析、討論、研究，并提出相應的改進措施。每月檢查結束后，將上述護理文書質控指標的統計結果與上一個月的結果進行圖表分析，發現存在的問題、積極討論提出整改措施，充分應用于新的一輪PDCA 循環管理中，進而達到不斷提高的目的。

1.3 觀察指標

觀察比較PDCA 循環實施前后兒童重癥電子監護記錄單記錄差錯率。差錯率（%）=記錄出現差錯次數/總兒童重癥電子監護記錄單數×100%。

觀察比較實施PDCA 循環前后兒童重癥電子監護記錄單記錄的質量，由監護記錄單質控小組對兒童重癥電子監護記錄書寫質量進行評估，包括電子監護記錄單打鉤漏項（1.霧化吸入；2.擦浴；3.口腔護理），病情描述情況（1.臀紅未分度描述記錄；2.血透導管護理未描述；3.發熱用藥后未記錄降溫體溫），搶救記錄情況（搶救記錄書寫不完整，未運用醫學術語）。實施前155 份和實施后150 份電子監護記錄單，比較是書寫不正確發生的份數。

選用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，兩組間比較采用t 檢驗，計數資料以百分率表示，實施前后比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示兩組差異有統計學意義。

2 結果

2.1 電子監護記錄單文字出錯情況比較

PDCA 循環實施前電子監護記錄單文字書寫錯誤情況為6.98%（11/155），PDCA 循環實施后的電子監護記錄單文字書寫錯誤情況為1.15%（3/150），實施前、后比較差異有統計學意義（χ2=7.130，P=0.006）。

2.2 實施PDCA 循環前后電子監護記錄單質量評分

比較實施PDCA 循環后電子監護記錄單打鉤漏項（1.霧化吸入；2.擦??；3.口腔護理；），病情描述情況（1.臀紅未分度描述記錄；2.血透導管護理未描述；3.發熱用藥后未記錄降溫體溫；），搶救記錄情況（搶救記錄書寫不完整，未運用醫學術語）書寫不正確發生率低于實施前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 實施PDCA 循環前后兒童重癥電子監護記錄單書寫質量評分比較(分,)

表1 實施PDCA 循環前后兒童重癥電子監護記錄單書寫質量評分比較(分,)

3 討論

3.1 PDCA 循環護理文書質量控制可以提高兒童重癥電子監護記錄質量

本研究結果充分表明，通過PDCA 循環護理文書質量控制后，兒童重癥電子監護記錄質量顯著提高。其中的原因是將PDCA 循環充分應用于兒童重癥電子監護記錄單質量控制中，通過隨機抽查，記錄存在的相關問題，分析存在的原因，積極地提出改進措施并組織實施。通過電子監護記錄單書寫的規范化培訓，不斷提高護士的法律意識及業務水平，樹立護士的風險意識和自我保護意識，加強電子監護記錄單的實時質控[8]。

通過電子監護記錄單的實時質控，可以提高護理病歷質控工作效率，促進護理病歷質量提升的高效方法；PDCA 管理通過檢查、處理問題，總結經驗，將成功的經驗納入標準化的管理條例中，將未解決的問題或新問題轉入下一循環。每次循環都會解決一些電子監護記錄單實際存在的問題，同時提出新問題及目標，研究、制定、組織實施，使之呈現出螺旋式上升趨勢，從而使兒童重癥電子護理病歷質量不斷得完善和提高。通過護理臨床實踐，將PDCA 理論充分應用于兒童重癥電子電子護理病歷質量控制中，是提高其質量的有效方法。

3.2 PDCA 循環質量控制亦有助于提高團隊的凝聚力

兒童重癥電子監護記錄單由最初的質控小組檢查書寫的是否正確完整，護理措施是否及時有效，到最后是由全科護理人員主動地發現錯誤，互相督促改正，這樣既提升了護理文書的質量，同時提高了團隊凝聚力。

科學化、專業化、電子化的兒童重癥監護記錄單護理文書記錄是護理專業化發展的重要體現［9］。兒童重癥電子監護記錄單科學合理、內容完整、詳盡，可以為科研、教學提供臨床第一手資料。兒童重癥電子監護記錄單的使用，有利于保持資料的完整性；有利于提高年輕管床護士全面觀察、掌握危重癥患兒病情的能力；有利于在臨床中客觀指導工作，提高了年輕護士的專業技術水平。今后我科室將進一步地深入研究，逐步完善兒童重癥護理文書記錄質量控制體系、不斷豐富護理文書質量控制方式和內容，不斷提高護理文書記錄質量和保證護理的安全。