家庭醫生簽約式服務模式對社區老年患者慢性病防治效果體會

李 云，吳紹波

（1.郯城縣疾病預防控制中心慢性病及地方病防制科；2.郯城縣第一人民醫院公共衛生科，山東臨沂 276199）

老年慢性疾病主要包括糖尿病、高血壓、慢性肺阻塞性肺疾病、腦血管病、缺血性心臟病等常見慢性基礎疾病。據我第七次人口普查數據，我國60周歲及以上人口數量已突破2.6億，占總人口數18.7%，而有接近半數的老年人患有高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病[1]。在慢性基礎疾病如此高發的形勢下，很多家庭及患者均表現出對家庭醫生的需求。在我國，部分地方的社區衛生服務中心，已出現以個人或家庭為單位的健康服務簽約模式，即家庭醫生簽收服務模式。該方式通過契約形式，為家庭或患者提供醫療服務，健康指導、干預等，可以獲得安全有效、連續性、及時的綜合服務，從而改善患者的生活質量，以最終達到提升居民整體健康水平的目的[2]。本研究將家庭醫生簽約式服務模式應用于社區老年患者慢性病的防治中，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年12月郯城縣東城社區老年慢性病患者106例，依據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各53例。對照組患者中男性32例，女性21例；年齡61～78歲，平均年齡（67.4±3.9）歲；疾病類型：高血壓患者24例，糖尿病25例，其他4例。觀察組患者中男性28例，女性25例；年齡62～79歲，平均年齡（68.4±3.7）歲；疾病類型：高血壓患者22例，糖尿病26例，其他5例。所有患者基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經郯城縣第一人民醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①年齡超過60歲；②存在老年基礎性疾病；③意識清楚可參與研究。排除標準：①生命體征不穩定；②合并精神疾病；③合并意識障礙或語言障礙。

1.2 干預方法 對照組患者接受常規社區衛生健康干預：在社區衛生宣傳公告宣傳欄對老年慢性疾病進行定期宣傳；定期組織義診活動，對存在有慢性疾病的患者積極開展健康教育，囑咐其定期復查，注意養成良好生活習慣等。

觀察組患者接受家庭醫生簽約服務模式干預，具體措施如下： ①簽約。主動與患者交談，了解其病情，雙方有一定基礎的相互了解后根據患者的意愿選擇家庭醫生，簽訂家庭醫生服務協議，可以戶為單位進行簽訂。②建立檔案。順利簽約后由家庭醫生對所負責的患者展開相應的健康調查，包括其年齡、既往疾病史、現病史等基本狀況及健康情況，為患者建立相關的健康檔案，并對其健康狀況進行評估。③就醫。家庭醫生團隊主動完善服務模式，按照協議為簽約患者提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務。家庭醫生有一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等資源，對于簽約的患者可方便其優先就診和住院，避免掛號排隊等帶來的繁瑣，即使轉診，也可為需要轉診患者建立綠色轉診通道。④健康教育。根據患者一般情況為其講解疾病相關知識，如高血壓、糖尿病等疾病的發病原因、防治方式、治療方法等，樹立對疾病認知方面的正確觀念，同時囑咐患者及家屬做好疾病管理，定期組織疾病健康知識講座、交流會等，邀請患者參與其中，發表自己的管理方法，對錯誤的觀念及時予以糾正。⑤用藥。對其講解所服用藥品的功效作用，根據實際情況可以酌情增加單次配藥量，減少病人往返開藥的頻次；對于下轉患者，可根據病情和上級醫療機構醫囑按規定開具藥物；囑咐其一定遵醫并按時、按量進行服藥，不可隨意增減劑量，并對患者及家屬強調其重要性。⑥家庭干預。對于存在不健康飲食習慣的患者為其制定合理科學的飲食方案，以低糖、低鈉、低脂肪為主，多食用新鮮果蔬，補充膳食纖維和蛋白質；同時鼓勵患者戒煙、戒酒，進行適當的鍛煉運動，如太極、慢走等，增強體質，提高抵抗能力，指導并教會患者自測血壓、血糖等，并將其記錄。⑦追蹤管理。保留患者及家屬的聯系方式，定期通過電話、視頻等方式，了解患者情況；定期上門隨訪，為患者測量血壓及血糖，通過記錄了解患者此段時間病情，并為患者提供建議，需要改進的地方，以提高其生活質量。

1.3 觀察指標 ①危險因素變化情況。疾病危險因素包括吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉，對干預前后危險因素發生人數及占比。②健康知識知曉情況、自我控制及依從性評分。采用自制調查問卷對患者健康知識知曉情況、自我控制及依從性三方面進行評分，滿分均為100分，評分越高表示其情況越好。③生活質量評分。同時采用簡化生活質量表（SF-36）[3]對患者干預后生活質量進行評分，包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活，總分100分，得分越高生活質量越高。④血壓、血脂及血糖達標率。記錄兩組患者干預前后血壓、血脂及血糖情況。⑤并采用自制量表對兩組滿意度進行調查，包括非常滿意、滿意及不滿意三方面，總滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.4 統計學分析 利用SPSS 22.0 軟件完成統計學分析。計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s ）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后危險因素變化情況比較 如表1所示，兩組患者干預前諸項危險因素發生人數占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組患者吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉人數占比均低于治療前，且觀察組更低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者干預前后危險因素變化情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者干預后健康知識知曉情況、自我控制及依從性評分比較 如表2所示，觀察組患者健康知識知曉情況、自我控制及依從性評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者干預后健康知識知曉情況、自我控制及依從性評分比較（分， ±s ）

表2 兩組患者干預后健康知識知曉情況、自我控制及依從性評分比較（分， ±s ）

分組 例數 健康知識知曉情況評分 自我控制評分 依從性評分觀察組 53 93.58±5.54 90.64±8.52 89.69±2.32對照組 53 72.45±6.58 74.51±9.58 93.25±4.25 t值 6.351 1 7.515 8 4.625 1 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.3 兩組患者干預后生活質量評分情況比較 如表3所示，干預后觀察組患者各項生活質量評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表3 兩組患者干預后生活質量評分情況比較（分， ±s ）

表3 兩組患者干預后生活質量評分情況比較（分， ±s ）

分組 例數 軀體功能 心理功能 社會功能 物質生活觀察組 53 86.58±5.26 89.62±4.25 90.25±5.21 92.51±6.58對照組 53 72.65±6.45 75.65±5.21 73.25±6.25 75.52±6.78 t值 7.252 1 8.659 2 9.845 2 7.629 4 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.4 兩組患者干預前后血壓、血脂、血糖達標率比較 如表4所示，觀察組患者干預后血壓、血脂、血糖達標率均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表4 兩組干預前后血壓、血脂、血糖達標率比較[例（%）]

2.5 兩組患者滿意度比較 如圖5所示，觀察組患者的滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 兩組患者滿意度比較[例（%）]

3 討論

由于我國人口老年化趨勢的加劇，慢性疾病已成為影響社區居民健康的主要問題之一。據有關數據顯示，我國疾病總負擔中慢性疾病可占68.6%，罹患慢性疾病的老年人數量逐漸增加，在高血壓患病總數中老年人高血壓的發病率達到60%～70%，糖尿病的發病率已超過16%[4]，且有逐漸遞增趨勢，對老年患者生活質量產生嚴重影響，同時也增加社會經濟負擔，影響社會的可持續發展。因此尋找合適、有效的方式對社區老年患者慢性疾病進行防治，適當干預，最大程度上控制疾病的發展，改善其預后，對提高老年患者生命質量具有十分重要的意義[5]。

作為社區健康管理服務中的一項全新模式，家庭醫生簽約式服務模式已經我國部分地區開展，并取得較好效果[6-7]。本次研究對老年慢性病患者實施家庭醫生簽約式服務模式干預，結果發現觀察組患者致病采取不良生活方式者占比不僅較治療前降低，且低于對照組。不良生活方式包括肥胖、吸煙飲酒、缺乏運動鍛煉、不良飲食習慣等均是高血壓、糖尿病等疾病的危險因素，若不加以控制，可增加心血管不良事件的發生風險，危及患者健康及生命安全。通過家庭醫生簽約式服務模式干預，為患者講解疾病相關知識，如發生原因、并發癥等，患者對疾病樹立正確觀念，同時通過定期組織講座、交流會等讓老年患者之間相互交流，增強其參與感；為其制定個性化飲食、運動干預方案，使其養成良好的生活習慣；同時定期隨訪追蹤幫助家庭醫生對患者病情有充分了解，同時也對患者起到督促作用，在此過程中增強其自我主動性，從被從參與到主動參與到慢性病的防治過程中[8-9]。本次研究中觀察組患者的滿意度高于對照組，通過家庭醫生簽約服務，一定程度降低了基礎疾病的危險因素，減緩了疾病的發展進程，最終提高了患者滿意度。由此也可以看出家庭醫生簽約式服務模式可讓醫療團隊和患者建立良好的醫患關系，規范醫療服務，提高患者對其的信任度，幫助其養成良好的生活習慣，對其錯誤行及時糾正并引導，樹立對疾病的正確觀念，最后改善其預后。

研究發現經過干預后，觀察組患者的健康知識知曉情況、自我控制及依從性評分、生活質量評分高于對照組，且干預后觀察組血壓、血脂、血糖達標率高于對照組。這是由于家庭醫生簽約式服務模式是以社區為范圍，將家庭作為單位，將老年慢性病患者作為重點人群，通過簽約的方式為其實施全面健康管理，有利于實施分級診療，能為患者帶去及時、有效、連續的醫療服務，是一項長期可持續的服務模式，在此過程中患者獲益大，可提高其健康知識及自控水平，對改善其預后起到積極作用，而且還具有以下幾方面的現實意義：①家庭醫生簽約式服務模式將傳統坐診轉為主動問診，將間斷服務轉為連續服務，對疾病實施綜合監控管理，患者可獲得系統、連續的公平健康服務，有助于疾病的防治結合；②家庭醫生簽約式服務模式使患者與患者在長期熟悉的相處過程中，加強互助互信的親密關系，有助于形成和諧的醫患關系；③由于我國人口老年化的加劇，慢性疾病已經成為造成居民死亡的主要原因之一，也是主要疾病負擔，通過該種模式老年慢性病患者可切實享受各種健康服務管理，滿足其醫療需求[10]。

綜上所述，家庭醫生簽約式服務模式對社區老年患者慢性病防治效果顯著，可大大提高患者健康知曉率及主動性，督促患者養成良好生活習慣，提高老年患者生活質量。