骨搬移結合載抗生素硫酸鈣治療慢性骨髓炎

王華，吳宇，梁屆東，李寧，郭長津

(宜昌市第一人民醫(yī)院，三峽大學人民醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443000)

骨髓炎是骨科疑難疾病，患者常出現(xiàn)長期肢體皮膚破潰流膿、組織增厚、患肢增粗、周圍肌肉萎縮、色素沉著等表現(xiàn)，其治療難度大，容易復發(fā)，常給患者及家庭帶來沉重負擔。骨髓炎的治療結局中，出現(xiàn)長期流膿、竇道經(jīng)年不愈，最終截肢者亦不少見。該病目前多采用手術治療，包括病灶灌洗引流、抗生素骨水泥珠鏈、開放植骨術等，也有采用Masquelet技術[1]、骨搬移技術治療骨髓炎[2]。病灶灌洗引流術不能對感染灶進行根治，抗生素骨水泥珠鏈抗生素釋放有限，開放植骨術因傷口不閉合故存在感染復發(fā)的情況。Masquelet技術分兩期，一期切除骨感染病灶并植入抗生素骨水泥，二期取出骨水泥并在誘導膜內進行植骨，該方法需要取自體骨，如缺損較大則需取較多髂骨。骨搬移也叫骨運輸、骨搬運，是Ilizarov牽張成骨理論的應用，在持續(xù)、緩慢、穩(wěn)定的牽拉下，可實現(xiàn)骨的再生和調控，從而修復大段骨缺損，現(xiàn)用于感染等導致的大段骨缺損修復重建。硫酸鈣作為一種骨填充材料，配制過程中不產生熱量，可完全降解，是很好的抗生素載體。加入抗生素的硫酸鈣在降解過程中能逐步釋放抗生素，在局部形成高濃度抗生素聚集，有利于感染控制。實踐表明在進行病變骨段切除后骨搬移治療中，結合硫酸鈣抗生素載體，可以提升治療效果，還能減少并發(fā)癥，對促進患者康復具有重要作用[3]。

為了總結骨搬移結合載抗生素硫酸鈣的優(yōu)勢及技術細節(jié)，評價骨搬移結合載抗生素硫酸鈣的臨床療效，本文回顧性分析了2018年1月至2019年8月我院采用骨段切除骨搬移結合載抗生素硫酸鈣治療慢性骨髓炎患者17例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對17例本院收治的慢性骨髓炎患者進行回顧性分析，所有患者均采用病變骨段切除后骨搬移結合載抗生素硫酸鈣治療。17例慢性骨髓炎患者，男12例，女5例；年齡16～63歲，平均(35.2±3.1)歲；股骨骨髓炎3例，脛骨骨髓炎14例。17例患者均存在不同程度的骨髓炎表現(xiàn)，包括竇道形成、傷口流膿等。術前常規(guī)拍攝病變肢體X線片及CT，無金屬固定物者行MRI，無法行MRI則做ECT，判斷感染范圍。記錄肢體短縮長度和關節(jié)功能。

參照《實用骨科學》[4]擬定脛骨慢性骨髓炎的診斷標準：(1)有與骨折相通的竇道；(2)有膿液、死骨片等異物從竇道排出；(3)分泌物培養(yǎng)出細菌；(4)影像學檢查：X線表現(xiàn)為骨干增粗、密度增高硬化、骨髓腔外形不規(guī)則等慢性炎癥表現(xiàn)；(5)病理確診為骨感染表現(xiàn)。

納入標準：(1)符合慢性骨髓炎標準者；(2)有手術治療指征者；(3)臨床資料完整者；(4)家屬知情并簽署同意書。排除標準：(1)合并有嚴重的代謝性骨病者；(2)合并有嚴重的肝腎功能障礙者；(3)臨床資料不全者；(4)不愿參與研究者；(5)隨訪時間少于6個月。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者術前常規(guī)檢查血常規(guī)、血沉、血清降鈣素原，判斷感染程度。竇道分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗選擇敏感抗生素。通過MRI判斷病灶骨段切除范圍，無法行MRI者根據(jù)ECT進行判斷。術前糾正貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂。有吸煙史者要求禁煙。預估出血量，術前備血。充分與患者及家屬溝通，告知風險及可能出現(xiàn)的各種情況。

1.2.2 手術方法 麻醉成功后患者取仰臥位，盡量使用止血帶，有助于術中清創(chuàng)。以病灶為中心采用常規(guī)手術入路，逐層清創(chuàng)，清除感染、壞死組織。暴露感染骨段，根據(jù)術前計劃對病變骨段切除至正常骨質以上5 mm，此時截骨面可見鮮紅滲血。安裝骨搬移外固定器，包括環(huán)形外固定器或單邊軌道式外固定器，盡可能在病變骨段切除前進行外固定安裝，如截骨后安裝會因失去參照難度變大。病灶清除后調制硫酸鈣抗生素緩釋系統(tǒng)，常用配方為每5 mL硫酸鈣與1g萬古霉素混合并予注射用水2.5 mL調勻，待變成固體后置于清創(chuàng)后的骨缺損部位。硫酸鈣的使用量根據(jù)骨缺損的程度決定。搭載抗生素類型可根據(jù)術前竇道分泌物藥敏試驗準備，如培養(yǎng)為陰性可選擇搭載萬古霉素+慶大霉素。閉合傷口，放置引流管1根。感染較輕者可一期行股骨小轉子下或脛骨結節(jié)下截骨，術后1周開始進行骨搬移；感染較重者可待傷口愈合感染控制后二期進行骨搬移。

1.2.3 術后處理 術后常規(guī)復查感染指標，觀察傷口愈合情況，明確感染控制情況。引流液24 h少于10 mL可拔引流管，一般在術后5 d左右拔管，因硫酸鈣降解時會有無菌性滲液，太早拔管不利于切口愈合。骨搬移速度為每天1 mm，每天4次。每月拍片，觀察成骨情況并調整搬移速度。搬移骨段與遠端會合后，進入礦化階段，礦化成功后拆除外固定器，治療結束。

1.3 觀察指標 包括一般觀察指標、治療有效率、患肢功能恢復情況、膝關節(jié)活動度、生活質量評分。一般觀察指標：手術時間、住院時間、治療費用、并發(fā)癥、骨搬移時段、礦化時間、外固定架固定時間、外固定指數(shù)、硫酸鈣吸收時間等。治療有效率：應用臨床疾病診斷標準對治療效果做評價，即全身癥狀、腫脹、疼痛消失，骨髓炎引起有竇道創(chuàng)面愈合，肢體功能恢復正常，X線處骨髓腔內沒有死骨、死腔為顯效；癥狀、局部肢體腫脹及疼痛感減輕，竇口部分愈合，肢體關節(jié)功能部分恢復，X線檢查無死骨、死腔等，大部分骨組織恢復為有效；以上指標均沒有達標為無效[5]。

患肢功能恢復情況參照Paley標準[6]進行評估，分為優(yōu)、良、可、差四個等級。該標準有四個評價指標：骨折愈合，是否感染，局部畸形程度，下肢不等長程度。優(yōu)：骨折愈合，無復發(fā)感染，局部畸形<7°，肢體不等長<2.5 cm；良：骨折愈合，滿足上述后3項的任意2項；一般：骨折愈合，滿足上述后3項的任意1項；差：骨折未愈合或再骨折，或以上后3項均不滿足。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

用生活質量評分(quality of life，QOL)工具，世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表簡表(World Health Organization quality of life scale brief version，WHOQOL-BREF)評價手術前后的生活質量[7]。WHOQOL-BREF包括生理、心理、社會關系、環(huán)境等4個領域，分數(shù)越高表示生活質量越好。

2 結 果

手術時間137～235 min，平均(156.5±13.1)min。住院時間14～36 d，平均(20.3±4.6)d。治療費用3.7～8.4萬元，平均5.3萬元。

17例患者中股骨病灶段切3例，脛骨病灶段切14例；7例安裝環(huán)形外固定器，10例安裝單邊外固定器。其中股骨安裝單邊外固定架；脛骨可選擇環(huán)形外固定架或單邊外固定架，但如病變骨段切除后骨缺損較大，考慮單邊外固定架穩(wěn)定性不夠或無法安裝時則選擇環(huán)形外固定架。患者術中均行載抗生素硫酸鈣植入。一期截骨骨搬移8例，二期截骨骨搬移9例。

患者均獲隨訪，隨訪時間10～15個月，平均(12.7±1.6)個月。骨段搬移時間2～5個月，平均(3.5±1.4)個月。搬移骨段會合后礦化時間6～14個月，平均(8.3±1.8)個月。外固定架固定時間9～15個月，平均(12.3±2.7)個月。外固定指數(shù)1.2～2.6個月/cm，平均(1.5±0.3)個月/cm。硫酸鈣吸收時間1～2個月，平均(1.6±0.2)個月。術后出現(xiàn)釘?shù)栏腥?例，馬蹄足畸形1例，并發(fā)癥發(fā)生率23.53%。所有患者均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷。

17例患者顯效16例，有效1例，治療有效率100%。參照Paley標準對患肢功能恢復情況進行評估，優(yōu)14例，良2例，可1例，優(yōu)良率為94.12%。術后6個月時膝關節(jié)活動度基本恢復至術前水平，術前123.56°，末次隨訪122.94°，手術前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。生活質量評分術前(49.58±10.37)分，末次隨訪(89.14±8.63)分，術后高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

典型病例為一51歲男性患者，患者5個月前因車禍致左脛腓骨開放性骨折、右肩鎖關節(jié)脫位、左腓總神經(jīng)損傷、腦外傷、胸腔積液、左側附睪損傷。在當?shù)蒯t(yī)院行左小腿清創(chuàng)外固定架固定術+右肩鎖關節(jié)脫位切開復位內固定+肩鎖韌帶修復，術后1個月出現(xiàn)左小腿紅腫伴滲出，曾反復在當?shù)蒯t(yī)院行左小腿傷口換藥、清創(chuàng)、vsd負壓吸引、抗生素骨水泥填充多次手術治療，傷口仍有紅腫流膿。我院門診擬“(1)左脛骨骨髓炎；(2)左脛骨開放性骨折延遲愈合；(3)左腓總神經(jīng)損傷”收治入院。查體：左小腿外固定架固定在位，左小腿中段稍紅腫，局部可見竇道形成，有膿液滲出，左足第一趾、第五趾背伸不能，左小腿外側、足背感覺減退，末梢血運可。入院診斷：(1)左脛骨骨髓炎；(2)左脛腓骨開放性骨折延遲愈合；(3)左腓總神經(jīng)損傷；(4)左脛腓骨骨折術后。入院后分泌物培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌感染，完善術前準備后，在全麻下行左脛骨病灶清除+外固定架取出+Ilizarov環(huán)形外架固定+抗生素硫酸鈣骨粉填充，術中切除脛骨約10 cm，術后行抗感染等治療。1個月后感染控制，小腿傷口及原竇道愈合，行左脛骨結節(jié)下截骨，開始進行骨搬運修復骨缺損。以每天1 mm的速度從脛骨近端向遠端進行骨搬移，約100 d后搬移骨段與脛骨遠端成功會合，搬移骨段上方成骨良好。經(jīng)過約10個月的礦化階段，再生的骨組織密度逐漸增高至正常強度，最終脛骨重建成功，患者恢復正常的下肢功能，骨髓炎治愈(見圖1～8)。

3 討 論

慢性骨髓炎是骨科難治病，病程較長，容易復發(fā)，對患者生活質量、身體健康均產生較大影響。慢性骨髓炎的治療目前仍以手術為主。灌洗引流術是常用治療方法，手術操作簡單，患者容易接受，但缺點是無法對病灶進行完全切除，且引流管容易出現(xiàn)堵塞，導致傷口滲液，患者無法耐受長時間沖洗，容易感染復發(fā)。Masquelet技術[8]治療骨髓炎是將病骨切除后放置聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)于骨缺損處，6～8周后PMMA表面會形成誘導膜，在保護好誘導膜的前提下取出PMMA并進行植骨。Masquelet技術優(yōu)點是可以對病灶做徹底清除，缺點是需要取自體骨，有新的創(chuàng)傷，且自體骨量有限。

骨搬移技術是Ilizarov牽張-成骨原理的具體運用，在持續(xù)、緩慢、穩(wěn)定的牽張力刺激下可實現(xiàn)骨的再生，用以修復大段骨缺損，使得骨髓炎清創(chuàng)術中可切除多達10 cm以上的病變骨組織，對病骨進行徹底切除，安全、可靠[9]。應用該技術可以減少肌瓣壞死、骨瓣壞死的出現(xiàn)，同時對機體的損傷小，有效減少二次手術對皮膚與生理的損傷。

圖1 術前外觀照可見脛前竇道形成 圖2 術前X線片示脛骨表面骨水泥覆蓋，感染未愈制

圖3 術中病變骨段切除后植入載抗生素硫酸鈣 圖4 術中切除的脛骨病變骨段大體照

圖5 術后1周正側位X線片可見硫酸鈣填充 圖6 術后2個月X線片示截骨間隙中出現(xiàn)新生骨

圖7 術后8個月X線片示成骨區(qū)域礦化良好 圖8 術后11個月X線片示脛骨缺損重建成功

骨搬移可選擇環(huán)形外固定架或單邊外固定架，環(huán)形外固定架穩(wěn)定性更好，單邊外固定架患者體驗感更好。一般股骨骨搬移選擇單邊外固定架，脛骨骨搬移既可以選擇單邊外固定架也可以選擇環(huán)形外固定架，但如病變骨段切除后骨缺損較大，考慮單邊外固定架穩(wěn)定性不夠或無法安裝時則選擇環(huán)形外固定架。骨搬移過程中，成骨能力需要通過拍片來進行確定，一般速度為每日4次，每次0.25 mm；年輕患者因成骨能力較強，最多可以每日6次，每次0.25 mm；年齡較大患者可放慢搬移速率，每日3次，每次0.25 mm。此外還應充分告知患者禁止吸煙，避免影響成骨。

研究表明，在慢性骨髓炎患者開展骨搬移治療中，聯(lián)合硫酸鈣抗生素載體治療可以提升療效[10]。因為骨髓炎病灶往往不僅是骨感染，周圍軟組織也有侵犯，即使做了骨段切除，周圍軟組織殘留的細菌仍然可能造成感染復發(fā)，并影響二期骨缺損的修復。而載抗生素硫酸鈣可在病變部位持續(xù)釋放抗生素，發(fā)揮殺菌作用。其次，硫酸鈣可以阻止軟組織長入，這樣在骨搬移會合過程中就不會出現(xiàn)軟組織嵌頓，避免會合端因為軟組織的原因出現(xiàn)骨不連。硫酸鈣骨粉在1個月左右開始吸收，完全吸收需要2～3個月，這與骨搬移速度相匹配。一般大段骨缺損骨搬移時間會在2個月以上，這樣硫酸鈣放置在骨缺損處不會影響骨搬移時骨段的滑移，所以硫酸鈣不需要二次手術取出，放在體內可完全吸收，這是硫酸鈣相對于骨水泥的一個優(yōu)勢。硫酸鈣骨粉因為調制過程中不產熱，理論上可以和各種敏感抗生素搭配使用。最經(jīng)典的搭配方式為5 mL硫酸鈣+500 mg萬古霉素+80～120 mg慶大霉素或妥布霉素2～3 mL，萬古霉素主要針對革蘭氏陽性菌，慶大霉素針對革蘭氏陰性菌。如果術前分泌物培養(yǎng)出致病菌，可根據(jù)藥敏試驗選擇敏感抗生素。骨搬移結合載抗生素硫酸鈣聯(lián)合治療后，可以有效提升局部藥物的濃度，減少全身反應，進而減少并發(fā)癥，促使患者在短時間內控制感染，提升治療效果。

感染是否控制主要結合術中清創(chuàng)是否徹底、傷口愈合、血清學指標等進行判斷。術后傷口干燥、局部無紅腫滲液，同時血清學指標血沉、C反應蛋白、降鈣素原逐步正常，都是感染控制的表現(xiàn)。一般術后1個月內感染血清學指標可達到正常范圍，此時截骨進行骨搬移較為安全。如術前感染較重、術中清創(chuàng)不徹底，建議二期截骨骨搬移較好。因清創(chuàng)術后感染未控制，可引起骨搬移截骨處感染，導致骨搬移失敗。如術前判斷感染相對局限，術中清創(chuàng)徹底，可行一期骨搬移。感染是否控制的判斷也來源于術者對自己清創(chuàng)的信心。

骨搬移技術中的并發(fā)癥包括：神經(jīng)損傷、血管損傷、肢體腫脹、骨筋膜室綜合征、皮膚壓迫性壞死、鋼針位置不當、針孔感染、畸形、鋼針折斷、骨再生障礙、關節(jié)功能障礙等。神經(jīng)血管損傷常見于外固定器穿針過程中未從安全通道進入，術前需做好手術設計。肢體腫脹常見于術后創(chuàng)傷反應、下肢深靜脈血栓形成，術后常規(guī)抗凝預防血栓、消腫治療。肢體腫脹也可能出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，術后應注意觀察患肢末梢血運。高度腫脹時患肢皮膚容易被外固定器的全環(huán)壓迫，血液回流更加困難，進一步加重腫脹，甚至皮膚壓迫性壞死，此時可移動全環(huán)的位置松解壓迫肢體。鋼針位置不當會影響肢體活動，所以置釘時盡量減少對肌腱的影響，例如膝關節(jié)伸膝位置釘容易出現(xiàn)屈膝活動困難，故應在屈膝最大時置入股骨遠端外側釘。針孔感染是較常見的并發(fā)癥，一般可換藥后用紗布對釘?shù)肋M行加壓包扎，如感染很重則考慮拔釘或更換螺紋釘位置。骨搬移并發(fā)畸形常見于從肢體遠端向近端進行骨搬移，如脛骨遠端向近端骨搬移出現(xiàn)馬蹄足，可在安裝外固定器時加裝足環(huán)預先固定足部于正常位置，防止足部畸形，也可在出現(xiàn)畸形后進行肌腱松解及足部外固定器安裝。鋼針折斷常見于安裝時未進行拉張及活動量過大等，視情況更換鋼針。骨再生障礙常見于吸煙患者，術前進行健康宣教，術后禁止吸煙；術中骨搬移處截骨時注意保護骨膜，用骨刀進行皮質骨截骨，不用擺鋸。關節(jié)功能障礙常見于未進行功能鍛煉以及出現(xiàn)肢體并發(fā)畸形的患者，可加強功能鍛煉，并進行肢體畸形矯正。骨搬移是一個漫長的過程，難免出現(xiàn)各種并發(fā)癥，處理要及時。

綜上所述，慢性骨髓炎用骨搬移結合硫酸鈣抗生素載體治療效果顯著，對促使患者康復具有重要作用，值得推廣。