Ilizarov外固定架治療陳舊性肘關節側方脫位1例報道

浦紹全，呂乾，齊欣，趙澤雨，夏燊，陳漢芬，朱躍良

(人民解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院骨科，云南 昆明 650032)

肘關節是易發生脫位的關節之一，僅次于肩關節與指間關節。肘關節脫位多為高能量暴力損傷所致，常伴有關節周圍骨折、關節囊破裂、韌帶損傷，后期創傷性關節炎發生率較高，最嚴重伴有血管、神經損傷甚至導致截肢。肘關節脫位時必須檢查神經、血管有無損傷，如損傷必須急診手術切開復位固定并血管、神經探查；如無神經血管損傷的患者可急診進行肘關節復位，支具或石膏固定，擇期再進行切開復位骨折固定、修復側副韌帶。肘關節脫位一般能得到及時有效的治療，所以肘關節陳舊性脫位在臨床上較少見，文獻報道也較少。2020年1月16日我科收治1例肘關節陳舊性側方脫位患者，應用Ilizarov外固定架裝置加裝活動關節器固定肘關節，患者肘關節可以在術后早期進行有效功能鍛煉，最終隨訪療效滿意，現報告如下。

1 病例資料

59歲女性患者，于2019年10月21日從2.5 m高處摔落后出現左肘關節疼痛、活動受限。傷后自行找到村寨赤腳醫生進行手法接骨治療，治療前后均未行左肘關節X線片檢查，復位后中草藥包敷3周，3周后腫脹消退發現左肘關節畸形、活動困難，又到赤腳醫生處復查(未拍片)后建議在家休養，休養近3個月左肘畸形任然存在，功能無恢復跡象。遂到縣人民醫院攝X線片檢查提示左肘關節脫位(見圖1)，縣醫院醫生建議患者到我院進行治療，隨即患者轉入我院。入院查體：左肘關節外翻畸形，活動度15°～20°(見圖2)，肘后三角消失，腕關節旋前、旋后正常，腕及手指背伸、指屈正常，拇指對指試驗(+)，手指夾紙試驗(-)，前臂及手部感覺正常，橈動脈搏動正常。查左肘關節X線片及CT均提示左側肘關節側方脫位并肱骨外側髁骨折。診斷：左肘關節陳舊性脫位，左肱骨外髁陳舊性骨折。

入院完善相關術前檢查，患者臂叢麻醉下行手術治療。取仰臥位，常規消毒、鋪巾，左上肢驅血后并在三角肌位置捆扎驅血帶代替止血帶，驅血帶捆扎1 h松15 min。切口采用內外側聯合入路，內側切口適當偏前避免損傷尺神經，暴露內外側副韌帶后，從其前、后進入關節腔內，避免再次損傷韌帶復合體。松解肘關節前后疤痕，鷹嘴窩、冠突窩、橈骨窩內有大量增生軟組織必須清除。前臂牽引、內移、復位肘關節，C型臂透視見肘關節復位，用1枚橄欖針和1枚克氏針固定肱骨內髁屈指肌腱止點骨塊。微曲肘關節后進行內外翻應力試驗檢查，發現肘關節內翻不明顯，外翻明顯，用1-0可吸收縫合線縫合修復內側副韌帶。用Ilizarov-C環分別組裝2個單元環(前臂、上臂各1個單元，均只有1個C環)，用2個定向關節器將單元環鏈接并呈10°～15°提攜角，肘關節屈曲90°后將Ilizarov外固定架放置在前臂、上臂的理想體表投影位置(關節器旋轉點是肘關節旋轉中心)，分別用2.0 mm克氏針和2枚4.0 mm螺紋半針將2個單元的C環固定在肱骨與尺骨上，固定肱骨外髁骨片的橄欖針固定于肱骨單元環上。活動肘關節未感脫位及撞擊、摩擦，肘關節活動度0°～100°，腕關節旋前、旋后正常，肘關節伸直至0°及屈曲至90°，再次透視未見脫位(見圖3)。縫合皮膚，留置引流條。

術后常規口服吲哚美辛，每天1次，每次25 mg，持續4周，防止肘關節異位骨化。術后第2天開始右肘關節屈、伸及腕關節旋前、旋后、背伸、指屈等功能鍛煉，術后1周肘關節活動度約10°～80°，腕關節旋前0°～80°，旋后0°～50°。術后4周復查肘關節活動度約5°～80°，腕關節旋前0°～85°，旋后0°～80°(見圖4)，拆除外固定架。術后32周復查肘關節活動度約5°～115°，腕關節旋前0°～85°，旋后0°～80°，提攜角10°～15°(見圖5)。數次復查X線片左肘關節均未再次脫位(見圖6)。

2 討 論

肘關節解剖由深至淺依次是肱骨遠端、尺骨及橈骨頭端、關節囊、內外側副韌帶復合體、肌肉等。相對而言，肘關節內外側的韌帶復合體與肱尺關節的骨性結構是維持肘關節穩定性的重要結構，關節囊、屈伸肌和肱橈關節是輔助穩定的結構[1]。一旦肘關節受到嚴重暴力破壞上述因素后，將失去原始穩定性，導致肘關節骨折、脫位并關節功能嚴重障礙。內側(尺側)副韌帶位于肱骨內上髁、尺骨冠突尺側面與鷹嘴尺側面，呈扇形；外側(橈側)副韌帶是起于肱骨外上髁下部、向下至橈骨的環狀韌帶，并延長至橈骨外面，最后部的一些纖維越過橈骨，止于尺骨旋后肌嵴，呈扇形，此韌帶實際上是關節囊外側的增厚部分。基于內外側副韌帶解剖特點，在暴露關節腔時可從韌帶前、后位置進入關節內清理關節腔內組織，避免術中人為導致韌帶復合體再次損傷。

圖1 術前正側位X線片示左側肘關節側方脫位并肱骨外髁骨折 圖2 術前大體照示左肘關節屈伸功能

圖3 術中X線片示復位后應用IEF固定 圖4 術后4周大體照示拆除外固定架前左肘關節屈伸功能

圖5 術后32周正側位X線片示骨折愈合 圖6 術后32周大體照示左肘關節伸屈功能

肘關節脫位分為后脫位、前脫位、側方脫位、爆裂型脫位、骨折脫位、橈骨頭脫位[2]。后脫位最常見，并伴有肱肌及關節囊撕裂，常伴有內外側副韌帶撕裂；前脫位極少見；側方脫位常導致肘內外翻，外翻對側的韌帶復合體及關節囊損傷嚴重；爆裂型脫位很少見，脫位后肱骨遠端處于尺骨、橈骨中間，并有廣泛軟組織損傷；骨折脫位是脫位伴有肱骨內外髁或冠突或鷹嘴骨折，此類損傷較為復雜，預后較差；橈骨小頭脫位常發生在嬰幼兒、學齡前兒童，由于橈骨頭發育未完全，在牽拉前臂時橈骨小頭嵌在環狀韌帶內，形成橈骨小頭半脫位。

肘關節脫位必伴有內外側副韌帶的損傷，隨著生物力學研究的迅速發展，內外側副韌帶在肘關節穩定性中所起到的作用越來越得到重視。Englert等[3]的生物力學研究結果表明，內側副韌帶在維持肘關節外翻穩定中有著重要重要。外側副韌帶復合體對保持肱橈關節的對合、肘關節內翻和旋轉的穩定性有著重要意義[4]。Anakwe等[5]回顧性研究保守治療的180例單純肘關節脫位患者資料，發現62%的患者有殘留疼痛，56%有關節僵硬，他指出肘關節復位后應及時進行肘關節穩定性評估，當肘關節嚴重不穩時應修復肘關節軟組織前內側穩定結構，以重建肘關節前內側穩定。肘關節穩定性評估一般包括肘關節軸移試驗和內外翻應力試驗：(1)肘關節軸移試驗是將前臂處于旋后位，在前臂旋后屈肘30°到完全屈肘間做運動，如發現脫位或半脫位時則需要修補肘內側組織[6]；(2)內外翻應力試驗是前臂旋后屈肘30°，在肱骨內、外上髁施加內外翻應力，關節間隙明顯增大，C型臂透視見間隙增大超過0.5 mm，則肘關節不穩，需修補內側或外側副韌帶。

傳統方式采用單純內、外側入路或內外側聯合入路進行關節內清理、復位，再修復內、外側副韌帶，術后進行石膏或鉸鏈支具固定肘關節，術后患者關節功能及體感均不理想。對于肘關節脫位，超過2周的石膏固定易引起關節僵硬和功能障礙。另外，固定時間延長也與異位骨化的發生及最終的不良結果相關[7]。

鉸鏈式外固定架固定是穩定性重建常用的補救措施，Castelli等[8]采用單純鉸鏈式外固定支架治療11例冠突骨折合并肘關節脫位患者，結果顯示所有患者均取得良好效果。國內也有醫生應用鉸鏈式外固定架聯合有限內固定治療肘關節骨折并脫位患者，術后患者肘關節功能及疼痛評分也優于傳統手術[9-10]。鉸鏈式外固定的核心在于可活動的鉸鏈關節器，因此我科醫療團隊采用Ilizarov外固定架加裝單項活動關節器穩定肘關節，術后可即時開始肘關節功能活動，有效防止肘關節內外翻導致內外側副韌帶的再次損傷。安置IEF時必須注意以下幾點：(1)準確確定肘關節旋轉中心，肘關節屈曲90°后透視肘關節側位，以肱骨髁的側方圓形中心點為旋轉點。(2)組裝Ilizarov外固定架時2個單元之間的連接桿必須內長、外短，形成與提攜角10°～15°一致的外翻角度。(3)固定于肱骨的克氏針和螺紋針應避開橈神經、尺神經、肱動脈等重要神經血管。(4)固定前臂單元環時應在前臂旋后時打入尺骨克氏針，這樣可避免前臂旋后時橈骨被克氏針阻擋導致旋后功能受限。

綜上所述，采用Ilizarov外固定架治療單純肘關節陳舊性脫位可以有效穩定肘關節，術后可早期進行功能鍛煉，最大程度恢復肘關節功能。Ilizarov外固定架可拓展進行肘關節骨折合并脫位的固定，也能達到較好的功能。