應用Ilizarov治療僵硬型馬蹄內翻足

李盛杰，趙輝，陳呈錦，沈韜，袁升芳

(云南省第三人民醫院急診創傷外科，云南 昆明 650011)

馬蹄內翻足是骨科常見畸形，致病因素主要包括先天性、外傷性、神經麻痹、脊椎裂、脊髓灰質炎、腦癱、感染及創傷和燒傷后的軟組織瘢痕攣縮等諸多原因。其畸形包括馬蹄、后足內翻、前足內收、前足旋前，還可能同時合并高弓畸形，尤其僵硬型馬蹄內翻足治療極其復雜困難，如果初期矯形不足往往會導致治療后復發，需要再次矯治，故對嚴重的馬蹄內翻足畸形的治療一直是矯形外科醫師面臨的極大挑戰[1]。在馬蹄內翻足畸形的矯治過程中，不僅需要最大限度的恢復患足的外形和功能，還要減少各種術后的并發癥以及防止復發，一直是矯形外科的難點和熱點問題。對此我們根據具體患者的年齡、畸形類型、軟組織、骨骼、神經情況采用個體化Ilizarov骨外固定結合軟組織松解、關節融合技術，治療僵硬型馬蹄內翻足畸形23例(26足)，獲得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月在云南省第三人民醫院急診創傷外科聯合康復醫學科進行骨外固定個體化治療的馬蹄內翻足23例(26足)，其中男12例，女11例；年齡13～35歲，平均年齡(37.6±8.7)歲；其中右足9例，左足11例，雙足3例(共26足)。按秦泗河依據患足畸形程度，負重行走著地、著力部位進行的分型分為4型，Ⅰ型：馬蹄前足內翻，足負重部位在前足外側，后足沒有內翻；Ⅱ型：后足內翻，跟腱攣縮伴有跟骨內翻，前足沒有內翻；Ⅲ型：前后足(全足)內翻，足背外側著地，形如鐮刀狀；Ⅳ型：馬蹄后屈足，在高度跟腱攣縮的基礎上中足跗橫關節極度后屈，足尖折向后，用足背前側負重行走[2]。其中Ⅰ型6足，Ⅱ型6足，Ⅲ型10足，Ⅳ型4足。病因包括：先天性馬蹄內翻足畸形7足(其中Ponseti方法治療馬蹄內翻足后復發4足)，外傷后遺馬蹄內翻足畸形6足，腦性癱瘓后遺馬蹄內翻足畸形5足，小兒麻痹后遺馬蹄內翻足畸形8足。患者臨床表現包括：足踝關節的跖屈、后足內翻、中足高弓和內收、前足內收旋后以及跟腱的攣縮等畸形。負重部位不同程度產生胼胝及滑囊，患側小腿肌肉較健側萎縮。排除標準：(1)年齡小于5歲，畸形無癥狀或不影響功能的患者。(2)畸形較輕，手法可矯正大部分踝關節跖屈及距下關節內翻畸形的柔軟型馬蹄內翻足。(3)手術抵觸情緒較大者。

1.2 手術方法

1.2.1 術前評估 術前不僅需拍攝膝關節標準位小腿全長正側位X線片及踝關節標準位踝足正側位X線片，還應拍攝適度旋轉負重下的踝足正側位X線片，必要時加攝對側小腿、踝足正側位X線片。X線片、CT結合詳細的查體，以便于明確足踝的活動程度、骨關節的畸形情況、踝關節軟組織肌力平衡情況、神經支配和足踝畸形的代償情況，逐個評估每位患者，確定不同病因導致的畸形情況。

1.2.2 個體化手術方案的制定 兒童馬蹄內翻足畸形可完全矯正，但成人馬蹄內翻足若關節畸形嚴重，畸形完全矯正后退變畸形的距骨重新進入踝穴時，術后容易出現關節疼痛。所以制定診療計劃須根據患者的病因(不同病因導致不同的畸形情況)結合相關檢查：踝部、足部骨性結構、踝關節各肌群肌力、皮膚軟組織情況、神經功能和畸形類型，針對前足、中足、后足的畸形制定骨外固定個體化的治療方案，既要能改善足的功能外形，又能消除既往的致畸因素。

手術計劃：首先進行跟腱、脛后肌腱和踝關節后內側的軟組織松解，再進行截骨(12歲以下盡量避免關節融合)三關節融合和肌力平衡(神經損傷和/或踝關節各肌群肌力失衡的需要進行肌腱轉位)，殘余畸形在術后通過調整外固定支架逐步矯正。術中對于畸形較輕(<30°)，如柔軟型畸形通過截骨一次矯正；對于畸形嚴重的僵硬型，根據軟組織情況可以予術中截骨糾正部分畸形，術后緩慢牽伸逐步矯正畸形。

Ilizarov外固定架包括脛骨外固定架和由跟骨半環及跖骨5/8環組成的足部外固定器。針對不同畸形的矯治要求，彼此間的牽伸桿、鉸鏈和足部構件、構型的具體位置各不相同。但是，都需要遵循畸形矯正的基本原理：成角旋轉中心和矯正軸原則，在各個成角畸形的凹側實施撐開后進行組織的牽拉，使不同足畸形得到矯正[3]。

1.3 術后處理 術后按矯正前足內收、旋轉及中足、后足的內翻，最后矯正馬蹄畸形的順序逐步進行畸形矯正。畸形矯正后，繼續保留外固定裝置3～6個月。拆除外固定后，視肢體矯正情況，再用石膏或矯形支具固定膝關節伸直位、踝關節矯形最大位6周，期間進行扶助行器負重行走功能鍛煉，之后改為佩戴支具半年，再根據復查情況佩戴支具以預防畸形復發。術后Ilizarov外固定平均矯形時間為(12±2)周，Ilizarov外固定總的平均應用時間為(16±4)周。

1.4 療效評價標準 參照Lloyd-Roberts和Green馬蹄內翻足療效評估標準，以足的外形、行走時足底負重情況、踝關節活動度和疼痛等四個指標將評估標準分為優、良、差[4]。優：外形正常、足底負重行走，踝關節被動活動至少超過中立位10°，并能主動回復到中立位，跖屈>20°，活動不受限制。活動中或活動后無疼痛。良：輕微足跟內翻，足底負重行走，能適應正常活動的需要，并不感到不適，至少能背伸到中立位，跖屈<10°。差：比較明顯的足跟內翻，或伴有輕微的前足固定內收畸形，踝關節活動受限，各個方向活動<10°，活動后疼痛。

2 結 果

23例(26足)均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均隨訪(10.5±0.8)個月。拆除外固定架后外觀矯正，恢復足行走功能，無疼痛。2例部分畸形殘留，基本滿足正常活動需求；1例畸形復發，后期繼續佩戴矯形支具后畸形糾正。3例出現軟組織部分壞死，經嚴格外科換藥后創面痊愈。根據Lloyd-Roberts和Green馬蹄內翻足療效評估標準評定優20足，良4足，差2足，優良率為92.3%。

典型病例為一39歲女性患者，因“雙足畸形并行走功能障礙39年”入住我科，診斷：雙足重度馬蹄內翻足畸形。于我科行"雙側馬蹄內翻足畸形截骨矯形，三關節融合(距跟、距舟、跟骰關節)+跖腱膜松解+Ilizarov外固定術"，術后予以抗凝、抗炎、止痛、消腫、活血化瘀等治療，患者雙足疼痛逐漸緩解，無明顯皮膚壞死，行走功能逐漸恢復，外形矯正良好(見圖1～4)。

3 討 論

先天性或各種后天性原因引起的馬蹄內翻足是一種常見的嚴重影響足的形態和功能的畸形。先天性或各種后天性原因引起的未經治療或經保守治療、手術治療復發的患者，往往形成僵硬性馬蹄內翻足，常合并足踝部骨關節畸形，可同時伴發高弓足、搖椅足、平足畸形及關節攣縮癥、脊髓脊膜膨出、髖膝關節脫位等其他運動、神經運動系統畸形[5]。

圖1 術前大體照示患者雙足畸形 圖2 術前雙足X線片示嚴重馬蹄內翻畸形，距骨旋轉，胼胝形成

圖3 雙足術后X線片示三關節截骨融合，馬蹄內翻矯正，距骨旋轉基本糾正

圖4 雙足術后大體照示外觀基本滿意

畸形隨著年齡的增長以及長期異常狀態下持重而逐漸加重，由于走路跛行，嚴重影響患者的身心健康及日常生活。其次，馬蹄內翻足畸形是一個三維多方向、多部位的畸形，不同個體畸形狀態均有一定的差異。單純成角畸形都有一個畸形成角旋轉中心特定的空間定位，但足踝部畸形許多時候有多個成角旋轉中心，這一中心存在于特定的部位，或呈現一個復合的畸形狀態且可能同時合并(各種原因導致)肌力不平衡[6]。本組患者中，有2足合并踝關節傾斜畸形和脛腓骨內旋畸形，術中首先予以糾正踝關節傾斜和脛腓骨的旋轉畸形才順序分步、逐步矯正前足內收、旋轉及中足、后足的內翻，最后矯正馬蹄畸形。

llizarov技術的應用理念是根據活體組織再生潛能，張力應力法則及功能適應性原理，實現優化重建、自然康復和患者為中心的醫療模式。即在應用llizarov技術的過程中，強化再生重建理念，減少組織移植，避免替代，充分利用患者自身修復潛能，按照人的意愿調控和駕馭組織再生，進行肢體功能重建[7]。

所以，在治療時需要個體化制定對前足、中足、后足、踝關節和脛腓骨的畸形解決方案的治療計劃，包括需要術中解決的畸形，術后如何逐步糾正的畸形，如何預防并發癥及防止畸形的復發等。不同年齡、不同的畸形程度和不同的軟組織情況導致制定的計劃也不相同。

在截骨方面，對于成年人通過三關節融合術可以矯正畸形、穩定足部關節；兒童12歲以下一般是不考慮關節融合的，也有學者認為大于8歲的嚴重僵硬性馬蹄內翻足患者，因為骨骼的骺軟骨再塑形潛能小或者已經消失[8]，在8～10歲時有嚴重馬蹄內翻畸形也可以考慮進行關節融合，術后畸形能夠得到很好改善[9]。由于手術創傷大，同時進行軟組織松解后在手術治療過程中容易出現皮膚壞死、繼發感染、短寬足畸形、骨不愈合、骨骼畸形殘留、關節僵硬和畸形復發等并發癥。本組26足，平均(37.6±8.7)歲，20足進行了三關節融合，術后畸形矯正，但有3例出現軟組織部分壞死，說明皮膚軟組織情況始終是足部畸形矯治中的一個嚴重的并發癥，術中需要個體化掌握軟組織松解程度、畸形矯正的范圍，應用足踝矯形器llizarov技術矯治馬蹄內翻足畸形，在皮膚小切口的情況下，于下肢安全區域經皮穿針，根據矯形的需要制定個性化手術方案，我們通過總結發現：(1)前足內翻的馬蹄足，前足外側負重(Ⅰ～Ⅱ型)，建議實施軟組織松解+微創跗骨截骨術，視畸形程度選擇支具固定或外固定架牽伸矯形；(2)后足內翻的馬蹄足，跟骨外側負重(Ⅱ～Ⅲ型)，建議實施跟骨外翻截骨或距跟關節融合術+外固定牽伸矯形；(3)全足內翻的馬蹄足，足外緣或足背觸地負重(Ⅲ～Ⅳ型)，實施三關節截骨融合+外固定牽伸矯形；(4)并發第1跖骨頭下垂的足內翻畸形，多合并跖腱膜攣縮，實施跖腱膜松解+第1跖骨基底部截骨+外固定技術矯形；(5)前足內翻、后足外翻畸形(蛇形足)的馬蹄足，實施跟骨、楔骨截骨部分矯形+外固定牽伸矯正剩余畸形；(6)前足背伸，足弓凸起，足跟上翹(搖椅足)的馬蹄足，實施跟腱松解延長+距舟關節截骨融合+外固定牽伸矯形；(7)合并膝關節或小腿畸形的馬蹄足，足內翻與小腿畸形相互影響，則實施足與小腿同時矯形+外固定牽伸矯形[10-11]。由于該技術避免了局部血管神經的損傷、血循環的破壞和廣泛的癱痕粘連的發生。因此有學者稱llizarov技術使嚴重足踝部畸形的矯正進入了生物學時代[12]。

本組23足進行單純軟組織切開松解矯形手術，術后逐步矯正，矯治效果良好，2例部分畸形殘留，1例畸形復發。2例畸形殘留患者對足、踝關節功能影響不明顯未進行特別處理。1例復發患者由于拆除外固定架后未規范佩戴矯形支具，復查發現給予相應處理后，畸形基本糾正。我們認為由于患者年齡、病因、足的畸形程度、關節僵硬程度以及骨畸形情況等均不同，因此對每例患者的治療方案也應該個體化，對于不同的病理特點、部位、治療階段和治療目的，對固定方式、器械構型、鋼針布局、牽伸速度等均有不同要求。每一項治療措施，在不同的環境下有不同的效用和弊端，因此“揚長避短”的個性化治療原則，對保證療效和避免并發癥的發生極為重要[13-15]。

綜上所述，對于存在多種畸形的僵硬型馬蹄內翻足患者，應根據患者的病因，具體的畸形情況，細致地制定個體化的治療方案，包括含有骨性手術、軟組織手術或者結合外固定架技術等組合術式及術后的畸形逐步矯治、畸形復發的預防等措施，才能獲得滿意療效。我們也應該意識到：手術的實施僅是治療的開始，真正的矯形是在術后較長的時間里逐步付諸實施的。因此，手術前后對患者及其家屬的心里疏導以及有關矯形方面知識的宣教極為重要，這也是我們比較容易忽略的問題。只有消除患者及家屬的顧慮，獲得他們的信任，激發其戰勝疾病的信心，調動他們的積極性，使其自覺、主動的配合并參與治療，才能達到事半功倍的矯形效果。