脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足的臨床療效

龍能吉，高志祥，張少云，蔡鵬，肖聰

(綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心骨科，四川 綿陽(yáng) 621000)

糖尿病足是糖尿病患者最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，相關(guān)研究表明，全球糖尿病足患病率為6.3%，國(guó)家和地區(qū)之間存在很大差異。估計(jì)到2040年，全世界糖尿病足患者的數(shù)量將達(dá)到6.42億[1]。其中，約25%的糖尿病患者會(huì)患有足潰瘍[2]。目前，90%糖尿病足患者需要截肢，但截肢后的5年死亡率仍然高達(dá)25%～50%[2-3]。此外，即使采用常規(guī)治療方法治療糖尿病足潰瘍，一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率也高達(dá)40%[3]。因此，迫切需要新的治療方法治療糖尿病足患者，以提高保肢率、降低死亡率。脛骨橫向骨搬移(tibia transverse transport，TTT)技術(shù)是在張力-應(yīng)力法則作用下，通過(guò)給予持續(xù)牽伸張力，促使細(xì)胞新陳代謝，加速組織再生[4-5]。通過(guò)TTT技術(shù)能有效改善局部血液供應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合，防止感染加劇。我科2018年8月至2019年11月采用脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足患者21例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例，其中男8例，女13例；左足12例，右足9例；年齡51～60歲，平均(55.3±2.3)歲；糖尿病足年程0.5～1.9年，平均(1.6±0.8)年；Wagner分級(jí)：3級(jí)16例，4級(jí)5例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，評(píng)估患者心肺、腎等功能，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診進(jìn)行院內(nèi)血糖管理，空腹血糖控制在6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h血糖或不能進(jìn)食時(shí)的隨機(jī)血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。

1.2.2 手術(shù)技術(shù) 麻醉滿意后，以患肢小腿中上1/3為截骨搬移區(qū)域，取小腿前內(nèi)側(cè)作長(zhǎng)約10～12 cm弧形切口，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣銳性分離、完整剝離骨膜，用克氏針鉆孔、微型擺鋸行長(zhǎng)約10cm、寬2.0 cm的長(zhǎng)方形搬移骨窗，在骨窗內(nèi)擰入2枚2.5 mm骨搬移外固定針，同時(shí)在骨窗的兩側(cè)分別擰入2枚4 mm外固定針，安置外固定架及骨搬移裝置。

1.2.3 術(shù)后處理

1.2.3.1 預(yù)防性抗生素 術(shù)中及術(shù)后1～3 d使用抗生素抗感染，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整抗生素用藥。

1.2.3.2 血糖管理 術(shù)后繼續(xù)院內(nèi)血糖管理，空腹血糖控制在6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h血糖或不能進(jìn)食時(shí)的隨機(jī)血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。

1.2.3.3 術(shù)后搬移方案 采用“手風(fēng)琴”技術(shù)進(jìn)行骨搬移。術(shù)后第5天開(kāi)始進(jìn)行骨搬移，第1周向外搬移，每天搬移距離1 mm，2～4次完成搬移；第2周以相同的速度往回搬移；第3周以相同的速度往外搬移；第4周搬移完成后脛骨骨窗回原位。待搬移骨窗愈合后去除外固定架。

2 結(jié) 果

21例患者中1例因心衰、腎衰嚴(yán)重，骨搬移傷口出現(xiàn)感染、足部潰瘍未愈合，感染面積加重最終行截肢術(shù)，其余20例患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間(10.2±1.02)個(gè)月，所有患者的足部潰瘍面均取得愈合，患肢足部疼痛、麻木、感染癥狀均消失；20例患者脛骨骨搬移骨窗、足潰瘍面均愈合，愈合率達(dá)95.2%(20/21)，愈合時(shí)間平均(19.3±2.5)周；在骨搬移期間，2例合并心衰患者出現(xiàn)外固定架針道反應(yīng)，表現(xiàn)為滲液、周?chē)つw紅腫，經(jīng)加強(qiáng)傷口換藥后好轉(zhuǎn)。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查下肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影(computed tomography angiography，CTA)見(jiàn)下肢表淺動(dòng)脈較前有所增粗，側(cè)支循環(huán)增多(見(jiàn)圖1～2)。20例糖尿病足患者足部潰瘍經(jīng)脛骨橫向骨搬移治療后未在再?gòu)?fù)發(fā)。

典型病例為一56歲男性患者，Ⅱ型糖尿病1年，糖尿病足潰瘍形成6個(gè)月余，入院前予以控制血糖、抗感染、換藥等治療，創(chuàng)面情況惡化，入院后行脛骨橫向骨搬移術(shù)，術(shù)后5個(gè)月創(chuàng)面愈合，疼痛癥狀消失(見(jiàn)圖3～7)。

3 討 論

糖尿病足發(fā)病的主要機(jī)制之一是下肢動(dòng)脈疾病。該類(lèi)患者下肢血管病變主要累及膝下中小動(dòng)脈，主要表現(xiàn)為血管介質(zhì)鈣化、節(jié)段性狹窄或閉塞，因此是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍發(fā)生、致殘、死亡的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每20秒鐘就有1例糖尿病患者截肢。20世紀(jì)中期，Ilizarov教授提出了“張力-應(yīng)力法則”，旨在通過(guò)緩慢、連續(xù)和穩(wěn)定地牽引各種組織(例如骨骼、神經(jīng)和肌肉)來(lái)刺激組織再生[4，6]。之后，學(xué)者們通過(guò)大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了在連續(xù)的機(jī)械應(yīng)力刺激下，通過(guò)血管造影得以證實(shí)在牽拉區(qū)域存在微血管網(wǎng)絡(luò)再生。基于Ilizarov技術(shù)的理論基礎(chǔ)，2011年提出脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足患者。即以患肢小腿中下1/3位截骨搬移區(qū)域開(kāi)窗形成骨塊，外置搬移架，來(lái)回往復(fù)搬移骨窗，以改善足部微循環(huán)，增加足部血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，促進(jìn)潰瘍愈合，最終達(dá)到治療糖尿病足的目的，這一理論基礎(chǔ)也得到國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者的證實(shí)[7-8]。本研究中21例糖尿病足患者中20例患者足部潰瘍均獲得了愈合。

圖1 術(shù)前CTA示足背外側(cè)部分動(dòng)脈分支血管消失 圖2 術(shù)后2個(gè)月CTA示足背動(dòng)脈及足背眾多小血管形成

圖3 術(shù)前大體照示左足跟部大創(chuàng)面，足底潰瘍及膿腫形成 圖4 脛骨橫向骨搬移術(shù)后DR示外支架位置良好 圖5 術(shù)后2周大體照示創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好

圖6 術(shù)后1個(gè)月大體照示創(chuàng)面明顯縮小 圖7 術(shù)后5個(gè)月大體照示傷口愈合

在本次研究中的21例糖尿病足患者均采用傳統(tǒng)骨搬移的方式：脛骨前內(nèi)側(cè)大開(kāi)窗，20例脛骨皮膚愈合，1例出現(xiàn)傷口感染。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為該類(lèi)開(kāi)窗方式需要廣泛的剝離皮膚軟組織、骨膜，不僅創(chuàng)傷大而且在術(shù)后的牽引過(guò)程中存在皮膚壞死感染、脛骨骨折的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。因此，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)的開(kāi)窗方式進(jìn)行了改良，提出了微創(chuàng)的方式。歐栓機(jī)等[9]對(duì)23例糖尿病足患者采取經(jīng)皮微創(chuàng)脛骨橫向骨搬移技術(shù)取得了較好的臨床效果，取脛骨內(nèi)前方中下段為骨搬移區(qū)，每隔2.0 cm行三條長(zhǎng)約3.0 cm的縱行切口，開(kāi)窗截骨塊大小約10 cm×1.5 cm×2 cm，有效降低了術(shù)后傷口壞死、感染等相關(guān)并發(fā)癥。武黎黃英等[10]團(tuán)隊(duì)將截骨方式進(jìn)行了改良，采用“日”字型截骨，術(shù)后不僅能有效降低截骨后骨折的并發(fā)癥及皮膚壞死的發(fā)生率；而且糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合率達(dá)99.0%。Chen等[11]在脛骨結(jié)節(jié)下1.5 cm行大小約5.0 cm×1.5 cm的截骨塊進(jìn)行脛骨橫向骨搬移，術(shù)后愈合率高達(dá)96.0%。由此可見(jiàn)，通過(guò)微創(chuàng)的截骨手術(shù)方式與傳統(tǒng)的截骨方式相比不僅具有較高的愈合率，二期具有較低的并發(fā)癥如：截骨處骨折、截骨處皮膚壞死、傷口感染。同時(shí)Chen等[11]提出的脛骨近端截骨進(jìn)行脛骨橫向骨搬移技術(shù)將手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)展到脛骨中下段皮膚創(chuàng)面形成潰瘍的病例，將截骨的范圍進(jìn)一步縮小，但骨窗大小的最佳數(shù)值還需要生物力學(xué)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。

目前，關(guān)于脛骨橫向骨搬移技術(shù)后的搬移方案主要采用“手風(fēng)琴”方案，即通過(guò)對(duì)截骨塊拉出再推回，促進(jìn)組織再生，重建大量側(cè)支循環(huán)。但關(guān)于術(shù)后骨搬移開(kāi)始時(shí)間、速度以及總搬移時(shí)間仍存在爭(zhēng)議。相關(guān)基礎(chǔ)研究[4，12-14]認(rèn)為神經(jīng)、血管、骨膜和其他組織對(duì)1 mm/d的緩慢延長(zhǎng)具有很強(qiáng)的生物學(xué)適應(yīng)性；同時(shí)，頻率越高，效果越好。因此，在本次研究中術(shù)后搬移的速度均采用1 mm/d，每次分2～4次完成。而關(guān)于術(shù)后骨搬移的時(shí)間主要集中在兩個(gè)時(shí)間段：術(shù)后3～5 d[15]和術(shù)后12～15 d[16]。本次研究中的21例患者均在術(shù)后3～5 d開(kāi)始進(jìn)行橫向骨搬移，第1周向外搬移，每天搬移距離1 mm，2～4次完成搬移；第2周以相同的速度往回搬移；第3周以相同的速度往外搬移；第4周搬移完成后脛骨骨窗回原位；待搬移骨窗愈合后去除外固定架。但基礎(chǔ)研究認(rèn)為術(shù)后12～15 d進(jìn)行骨搬移為最佳時(shí)間；主要原因考慮如下：(1)骨折愈合的各個(gè)階段中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor，b-FGF)和低氧誘導(dǎo)因子(hypoxia-inducible factors，HIF-1)在2周左右達(dá)到高峰，其中VEGF在血管形成的過(guò)程中發(fā)揮重要作用，而b-FGF和HIF-1有利潰瘍創(chuàng)面的愈合。因此若從此階段開(kāi)始骨搬移可能影響VEGF、b-FGF和HIF-1的表達(dá)，刺激血管的生成，從而改善足部的血供，促進(jìn)潰瘍的愈合[16]。(2)術(shù)后2周傷口基本愈合，理論上可避免傷口壞死等相關(guān)并發(fā)癥。

脛骨橫向骨搬移技術(shù)在糖尿病足潰瘍方面取得了較好的臨床效果，但是該類(lèi)患者往往為高齡、病程長(zhǎng)，常合并糖尿病腎病、低蛋白血癥、慢性營(yíng)養(yǎng)不良等內(nèi)科相關(guān)疾病。因此，在外科治療的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面的醫(yī)學(xué)評(píng)估，尤其是心、腦、腎等重要臟器，以提高糖尿病足患者的治愈率。由于本研究中病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短，還需大樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以進(jìn)一步分析脛骨橫向骨搬移術(shù)后的復(fù)發(fā)率等臨床指標(biāo)。