混合與環形外固定架治療脛骨骨缺損的軸向偏移比較

郭學德，孟紅亞，萬德余，崔冠軍

(安徽省亳州市人民醫院創傷骨科，安徽 亳州 236800)

骨搬移治療長骨節段性骨缺損具有較好的臨床效果[1-2]，但術后并發癥相對較多，其中，軸向偏移是其常見并發癥之一[3-4]。一旦發生軸向偏移，不但改變肢體力線，對鄰近關節產生不良影響，而且導致對合端接觸面積下降甚至不相接觸，從而影響對合端的順利愈合和治療效果。單邊外固定架是骨搬移常用的外固定架之一，在日常生活能力量表評分、焦慮自評量表評分方面優于環形外固定架[5]，但在力學穩定性方面不如環形外固定架[6-7]。本文回顧性分析2013年5月至2019年8月我院采用單邊外固定架與環或組合式外固定架搭配成混合外固定架治療脛骨感染性骨缺損，在軸向偏移等方面與環形外固定架進行對比觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：脛骨感染性骨缺損；清創后骨缺損長度≥3 cm；采用單平面截骨骨搬移。排除標準：清創后骨缺損長度<3 cm；軟組織缺損較大行皮瓣手術的患者；非混合外固定架或環形外固定架固定的患者。

符合入選條件的患者共48例，25例采用混合外固定架骨搬移治療(混合組)，23例采用環形外固定架骨搬移治療(環形組)。混合組男18例，女7例；年齡28～73歲，平均(48.64±10.55)歲；病程1～86個月，平均(19.44±16.41)個月；清創后骨缺損長度3.5～13 cm，平均(7.48±2.39)cm。環形組男18例，女5例；年齡25～66歲，平均(47.22±9.24)歲；病程1～38個月，平均(18.52±10.04)個月；清創后骨缺損長度4～13 cm，平均(7.78±2.31)cm。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 全麻或腰硬聯合麻醉。創面或竇道初步清創(感染骨段暫不切除)，護皮膜覆蓋創面。混合外固定架固定方法：將單邊外固定架置于小腿前內側，先于最兩端釘孔處放置鉆頭導向器垂直脛骨縱軸鉆孔，擰入半針，將外固定架固定，然后再固定其余半針。在上、下干骺端加用1～3枚半針，使用半環或組合式外固定架固定，并與單邊外固定架連接固定。環形外固定架固定方法：選擇直徑合適的6個環，以3個螺紋桿組裝各環(上、下干骺端骨段和滑移骨段各使用2個環)，螺紋桿與脛骨縱軸平行，環所在平面與脛骨縱軸垂直，每環使用2枚2.0 mm交叉克氏針固定。采用連孔截骨法于干骺端行骨膜下單平面截骨，縫合切口并包扎。然后清理病灶，將骨殘端修整成相互平行的橫斷面，骨缺損區植入載有萬古霉素的骨水泥，切口稀疏縫合。有內固定物影響外固定架固定的病例或存在力線異常的病例手術順序為：取出內固定物并清理感染灶、調整力線，然后外固定架固定、干骺端截骨。

1.3 術后處理 術后1周開始以每次1/6 mm、每天4～6次進行骨搬移。抗生素骨水泥在術后4～6周取出。骨殘端臨會合時(兩骨殘端間距0.5 cm左右)，環形組通過調整外固定架糾正軸向偏移；混合組通過更換部分半針重新固定糾正軸向偏移。骨殘端會合后使對合端保持加壓狀態，開始持拐部分負重行走。對于骨殘端呈圓錐狀、有皮膚組織嵌頓或對合端無愈合跡象的病例行對合端清理和自體髂骨植骨。

1.4 觀察指標 術后第2天和骨殘端臨會合時(軸向偏移糾正之前)在正側位X線片上分別測量軸向成角，以2張片上成角較大者作為軸向成角度數。測量由2人分別獨立進行，取其平均值。按Paley[8]并發癥分類標準，將軸向成角>5°作為軸向偏移的判定標準。根據Paley評價標準[9]評價骨性結果和功能結果。

骨性標準：骨愈合、無感染、肢體成角畸形<7°、雙側肢體長度差異<2.5 cm為優；骨愈合且具有另外3項中的2項為良；骨愈合且具有另外3項中的1項為中；除骨愈合外其他3項均不具備，或骨不愈合、再骨折為差。功能標準：能參加日常活動且無嚴重跛行、僵硬馬蹄畸形、軟組織營養不良、疼痛為優；能參加日常活動但合并其他4項指標中1～2項為良；能參加日常活動但合并其他4項指標中3～4項或行截肢為中；不能參加日常活動為差。

觀察軸向成角、軸向偏移發生率、外固定指數、骨愈合時間、針道松動發生率、針道感染率、骨性結果和功能結果并進行統計學對比分析。

2 結 果

48例患者均獲得隨訪，隨訪時間16～32個月，平均隨訪(23.21±4.43)個月。兩組患者術后均未發生軸向偏移，軸向成角差異無統計學意義(P>0.05)；骨殘端臨會合時，混合組軸向偏移和軸向成角低于環形組(P<0.05，見表2)，混合組和對照組分別發生1例和7例軸向偏移，分別在術后95 d和65～151 d骨殘端臨會合時對軸向偏移給予了糾正。

表2 兩組軸向偏移、軸向成角比較

兩組各發生馬蹄畸形1例，未出現繼發性血管、神經損傷，無感染復發或再骨折。混合組20例對合端自然愈合，5例(對合端硬化3例，皮膚嵌頓2例)經對合端清理植骨后獲得愈合；環形組19例對合端自然愈合，3例未自然愈合(對合端硬化2例，皮膚嵌頓1例)；另1例患者對合端雖有愈合，但骨殘端呈圓錐狀，骨接觸面積較小，和3例未自然愈合患者實施了對合端清理植骨后愈合。兩組針道松動發生率差異有統計學意義(P<0.05)，針道松動最常見于脛骨最近端的骨針。兩組外固定指數、骨愈合時間、針道感染率、骨性結果和功能結果差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

典型病例為一52歲男性患者，交通事故致右脛骨開放性骨折，外固定架結合克氏針固定術后感染伴皮膚軟組織缺損，病程3.5個月。行混合外固定架固定骨搬移，骨缺損區植入抗生素骨水泥，術后和骨搬移期間無軸向偏移，對合端自然愈合。手術前后影像學資料見圖1～5。

3 討 論

3.1 兩種外固定架的比較 對于骨質條件較好、骨段長度能夠滿足外固定架安裝需要的病例，單邊外固定架可以滿足力學穩定的需要。但對于存在一定程度廢用性骨質疏松或干骺端較短的病例，單邊外固定架的力學穩定性較差。由于骨的連續性喪失，患肢受力傳導主要是沿著干骺端-外固定架-干骺端進行，因此，上、下干骺端固定的穩定性非常重要。將單邊外固定架與其他外固定架搭配成混合外固定架，可以在干骺端置入更多半針，彌補單邊外固定架的穩定性不足，顯示出較好的臨床效果[10]。盡管環形外固定架具有較好的力學穩定性，但臨床報道[4，11]骨搬移過程中發生軸向偏移的比例并不低。作者認為，由于骨缺損患者長時間不能負重行走，骨質條件較差，克氏針容易對骨質形成切割，導致外固定松動及穩定性下降，是環形外固定架骨搬移發生軸向偏移的重要原因。本組中，環形組針道松動發生率高于混合組，針道松動多發生于干骺端松質骨部位。

表3 兩組治療結果比較

圖1 術前大體照 圖2 術前X線片示脛骨感染性骨缺損

圖3 骨搬移術后X線片示脛骨無軸向成角 圖4 骨殘端臨會合時X線片示脛骨無軸向成角

圖5 拆除外固定架時X線片示脛骨無軸向成角，對合端自然愈合

目前，關于軸向偏移的報道多為骨搬移過程中或治療結束后的觀察結果，未觀察術后是否存在軸向偏移[1，7，11]，無法排除術后已存在軸向偏移的可能性。因此，作者對術后和骨殘端臨會合時的軸向成角或軸向偏移分別進行了觀察，更好地顯示兩種外固定架骨搬移過程中軸向成角或軸向偏移的風險。

3.2 預防和糾正軸向偏移的體會 目前，不同術者關于清創和固定的手術順序尚不一致[12-14]，先清創有利于防止感染灶對術野的污染，但由于骨的連續性喪失，外固定架固定前需要重新調整力線，增加了手術操作導致軸向成角的風險。作者先將創面或竇道初步清創(不切除感染骨段)，以護皮膜覆蓋，然后按固定-截骨-清創的順序操作，對于有內固定物或力線異常的病例采取清創-固定-截骨的手術順序，可以盡量降低手術操作導致軸向成角的風險。

環形外固定架具有三維調節的優點，在骨殘端會合前通過調整外固定架容易糾正軸向偏移。混合外固定架一旦出現軸向偏移，糾正異常困難，因此，其軸向偏移應重在預防。單邊外固定架固定時，兩端的半針和中段的半針在偏移距離相同的情況下，前者導致的外固定架相對于肢體的偏移角度相對較小，因此，最先固定外固定架上、下兩端的2枚半針，有利于降低操作誤差造成的軸向成角。其次，鉆孔時在釘孔里放置鉆頭導向器非常重要，否則容易出現鉆頭相對于脛骨的傾斜，增加操作誤差，使半針與脛骨縱軸不相垂直，增加軸向成角的風險。

綜上所述，與環形外固定架相比，混合外固定架能更好地預防骨搬移過程中軸向偏移的發生，但術后調節困難。環形外固定架骨搬移過程中軸向偏移的風險較高，應適度加用半針和橄欖針固定，并利用環形外固定架可三維調節的優點，在骨殘端會合前及時糾正軸向偏移。