傳統單骨瓣弧形切口與改良雙骨瓣直切口脛骨橫向骨搬移治療Wagner 3/4級糖尿病足的對比研究

丁小方，袁玉松，徐海林*，周君琳，王元利，蘆浩，紀坤羽，楊黎黎，楊坤，周海濤

(1.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科，北京 100020；2.北京市隆福醫院，北京市中西醫結合老年病研究所骨科，北京 100010；3.北京大學人民醫院糖尿病足中心，北京 100044)

糖尿病足作為糖尿病最嚴重的并發癥之一，由于其有“起病輕、易忽視、進展快、愈合慢、治療難、花費大、預后差”等特點，始終困擾著臨床醫生和患者。目前的治療方式包括血管介入或旁路移植改善肢體遠端血供，但其1年內再栓塞率高達70%[1-2]。隨著脛骨橫向骨搬移微循環重建技術在國內的興起，終末期糖尿病足治療有了新的選擇。據文獻報道，秦泗河、花奇凱應用脛骨橫向骨搬移技術治療終末期糖尿病足保肢率達96.1%，2年內復發率2.6%。然而，傳統截骨方式弧形切口大、截骨困難、切口并發癥多、手術時間長，我們采用改良雙骨瓣直切口同樣取得良好的臨床效果，現對以下兩種手術方式進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準 同時符合以下標準的患者納入研究：(1)糖尿病足患者符合中國糖尿病足防治指南(2019版)[3]提出的糖尿病足診斷標準；(2)Wagner分級[4]為3級和4級；(3)意識清楚，未患有精神類疾病，能配合進行研究治療者；(4)分別接受單骨瓣弧形切口脛骨橫向骨搬移治療和雙骨瓣弧形直切口脛骨橫向骨搬移治療的患者；(5)臨床資料完整，隨訪時間大于6個月。滿足下列任一標準的患者即排除出研究：(1)患者存在全身重癥感染，需要即刻截肢/截趾，阻斷疾病發展，挽救生命；(2)患者存在精神疾患不能配合完成外固定架的調節及護理；(3)合并有嚴重的心腦血管疾病(如嚴重的心功能不全、嚴重的腦血管病后遺癥)及合并有急性傳染性疾病者；(4)采用了其它潰瘍創面治療的方法；(5)嚴重肝、腎功能異常者；(6)隨訪丟失。

1.2 一般資料 回顧性分析北京市隆福醫院及北京大學人民醫院2016年1月至2019年6月收治的Wagner 3/4級糖尿病足患者的臨床資料及隨訪數據，共238例，其中采用傳統單骨瓣弧形切口脛骨橫向骨搬移治療患者82例(傳統截骨組)，采用改良雙骨瓣直切口脛骨橫向骨搬移治療患者156例(改良截骨組)，所有病例均有6個月以上的隨訪資料。傳統截骨組共82例，牽張男61例，女21例；年齡42～86歲，平均(68.7±7.8)歲，體重指數(body mass index，BMI)25～31 kg/m2，平均(27.2±1.7)kg/m2，術前足背皮膚溫度(29.5±1.98)℃，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為(7.40±0.36)分，踝肱指數(0.31±0.51)，經皮氧分壓(28.4±2.14)mm Hg。改良截骨組共156例，男117例，女39例，年齡49～89歲，平均(69.2±9.2)歲，體重指數24～33 kg/m2，平均(26.3±2.1)kg/m2；術前足背皮膚溫度(28.9±0.87)℃，VAS評分(6.90±0.48)分，踝肱指數(0.29±0.73)，經皮氧分壓(29.1±1.93)mm Hg。兩組患者術前基線資料及臨床數據差異無統計學意義(見表1～2)。

表1 兩種手術方式患者基線資料比較

表2 兩種手術方式患者術前臨床指標比較

1.3 一般治療 請內分泌科和血管外科醫師進行會診，監測血糖及評價肢體血管情況，調整血糖波動(血糖控制在餐前快速血糖<7 mmol/L，餐后2 h快速血糖<11 mmol/L)。所有足部潰瘍取傷口分泌滲出物行細菌培養和藥敏鑒定試驗，根據藥敏結果選擇靜脈應用敏感抗生素；所有患者均急診行足部壞死組織徹底清創、切開引流，足部常規護理。

1.4 手術方法

1.4.1 單骨瓣弧形切口脛骨橫向骨搬移手術過程 麻醉效果確切后，在患側脛骨內側中上1/3處做一長約15 cm弧形切口，顯露至骨膜，向脛骨兩側剝離，確定截骨范圍，長度約10 cm，寬2 cm，在骨窗內經皮分別擰入2枚直徑3.0 mm搬運骨塊固定針，應用1.8 mm鉆頭沿預先設定好的截骨范圍進行鉆孔，并用骨刀游離骨塊(見圖1)，注意不要損傷髓腔內髓質和骨內膜，在患肢脛骨遠近端分別擰入2枚直徑4 mm斯氏針，安裝固定外固定支架，旋鈕旋至1刻度，逐層關閉手術切口，無菌敷料包扎，術畢復查X線片(見圖2)。

圖1 術中弧形切口顯露截骨區域

圖2 術后X線片示截骨區域為矩形，位于脛骨近端

1.4.2 雙骨瓣直切口脛骨橫向骨搬移手術過程 麻醉效果確切后，患者取仰臥位，患肢常規消毒鋪巾，取患肢脛骨近端前內側區域，以外固定架比對沿脛骨近端內側縱軸中線區域分別打入遠近端2枚3.0 mm斯氏針穿過單層骨皮質，分別以3.0 mm斯氏針為中心，沿長軸切開皮膚，鈍性分離皮下組織，顯露至骨膜。以斯氏針為中心，應用快速截骨器，以2.0 mm鉆頭行四邊打孔，每邊長2.5 cm，以直徑5 mm窄骨刀與骨面呈15°～30°角行骨膜下截骨，注意保護骨膜血運(見圖3)。安裝外固定架并分別在遠近端以4.0 mm斯氏針固定，逐層縫合皮下組織及皮膚，敷料包扎，術后復查X線片(見圖4)。

1.5 術后處理 兩組患者術后處理相同，術后請內分泌科繼續監測并嚴格控制血糖在合理水平，餐前血糖<7 mmol/L，餐后2 h血糖<11 mmol/L。根據術前創面分泌物及術中深部組織活檢行藥敏、細菌培養鑒定結果，選擇敏感抗生素靜脈點滴，抗生素骨水泥植入創面。根據創面滲出情況換藥及保持釘道口清潔干燥，釘道口每日用75%乙醇滴入3次，每次2 mL。

術后3 d開始橫向骨搬運，每天搬運1 mm，分早、中、晚、睡前4次完成，共搬運14 d；然后逆向搬運復位骨塊，每天搬運2 mm，分4次完成，共搬運7 d；如患者感覺疼痛不能耐受，或局部皮膚顏色變暗，血運變差時，停止向外搬移，逐步向內搬移，避免皮瓣壞死。后續改為2 d搬運1 mm，待疼痛明顯緩解后再改為每天搬運1 mm，總搬運時間21 d，后拆除外固定架并佩戴脛骨支具扶拐部分負重。每月復查X線片，觀察骨窗愈合情況。術后常規應用抗生素控制感染，內科繼續綜合治療，包括規范使用胰島素治療，控制血糖，應用營養神經藥物改善神經組織生長、糾正電解質紊亂，維持內環境穩態，口服或靜脈應用營養制劑糾正低蛋白，促進創面愈合，口服抗凝藥物。

圖3 術中直切口顯露截骨區域

圖4 術后X線片示截骨區域為兩個正方形，位于脛骨近端

1.6 統計學分析 采用SPSS 11.0統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義；等級資料采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

分別調取術前和術后6個月時的隨訪數據，觀察與評價指標包括VAS評分、踝肱指數(Vista AVS周圍血管診斷系統)、經皮氧分壓測定、足踝部皮溫(取內外踝關節線中點)、手術時間、并發癥。

傳統截骨組平均手術時間為(48.7±5.6)min，改良截骨組平均手術時間為(27.5±2.89)min，兩組比較差異有統計學意義(t=0.168 7，P=0.001 3)。傳統截骨組患者出現了搬移區切口感染7例(8.6%)，搬移區骨髓炎2例(2.4%)，搬移區骨折3例(3.6%)，深靜脈血栓形成1例(1.2%)，總并發癥為13例(15.8%)；改良截骨組患者出現了搬移區切口感染1例(0.64%)，總并發癥1例(0.64%)；兩組術后6個月VAS評分、踝肱指數、經皮氧分壓、足踝部皮溫數據對比，差異無統計學意義(P<0.05，見表3～4)。

表3 兩種手術方式患者術后6個月臨床指標比較

表4 兩種手術方式手術時間及術后并發癥比較

3 討 論

糖尿病患者多伴有神經變性、周圍血管損傷，由于機體內環境中糖代謝、血脂代謝紊亂，造成血管動脈粥樣硬化，導致抗凝機制受損、機體纖溶活性下降、血小板非常容易凝聚，機體處于高凝狀態，導致血管腔狹窄或阻塞，最終促成下肢微循環障礙，局部軟組織、骨組織缺血壞死，通常還伴有感染[5]。因此恢復下肢血流成為治療糖尿病足的重點，目前臨床上常用的重建下肢血供的治療方法主要集中在血管外科的介入治療和旁路移植，但由于膝下動脈過于狹窄，術后再栓塞率較高，仍然困擾著臨床醫師和糖足患者[6]。

脛骨橫向骨搬移手術是我國醫生在俄羅斯Ilizarov醫師動物實驗結果[7]的基礎上研發的一種手術方式，最早于2001年由曲龍教授應用于臨床治療血栓閉塞性脈管炎(thromboang Ⅱ tisobliterans，TAO)并取得了滿意的臨床效果[8-9]。經過國內醫生近二十年的臨床實踐和摸索，對于瀕臨截肢的大量糖尿病足患者，眾多文獻報道脛骨橫向骨搬移技術的保肢率達到了90%～97%[10-15]。李剛等[16]學者通過動物模型研究探索脛骨橫向骨搬移治療下肢缺血疾病的機制，認為脛骨開骨窗能夠降低髓腔內壓力，改善微循環；張力-應力刺激促進毛細血管再生，從而加速新生“跨皮質血管”網的形成；骨搬移能調動全身干細胞。其進一步的生物學機制還需進一步探索研究。

隨著脛骨橫向骨搬移技術在國內的廣泛應用，其并發癥也逐漸增多[17]，主要包括脛骨截骨部位骨折、截骨區域皮膚壞死、骨搬運區骨髓炎、深靜脈血栓形成。本研究在具有相似臨床結果的情況下，傳統截骨組并發癥發生率達15.8%，而改良截骨組并發癥發生率為0.64%，分析其原因，考慮有以下三點：(1)發生骨折的病例，多為傳統截骨的脛骨中下段截骨。生物力學上認為脛骨中下段為下肢應力集中處[18]，該處骨缺損導致局部應力缺失改變，故低能量的扭轉暴力也可能發生骨折。糖尿病足患者由于創面原因，負重減少，平衡能力較差。因此在治療中及治療后患者需在保護下進行下肢肌力和平衡功能訓練。楊坤等[19]對糖尿病足骨搬移患者進行系統康復指導，取得很好效果。(2)糖尿病患者切口本身就有很大的感染風險，同時在骨搬移過程中，傳統截骨牽引骨塊較大的壓力長時間作用于固定區域皮膚，容易引起搬運區域組織缺血缺氧壞死。因此需要嚴密觀察搬運區域皮膚血運，不能教條，要個體化、差異化進行骨搬移才可避免此類情況發生。(3)搬運區骨髓炎的發生是由于傳統截骨術中截骨范圍過大、骨膜剝離較多、釘道護理不當所造成的，術中截骨要輕柔，骨刀截骨方向應盡量平行于骨面，避免損傷骨內膜及骨外膜，此外，減少搬運戴架時間也可以減少此類并發癥，文獻報道大部分3～6周以內的針道感染均為局限性的，通常不會發展成為深部彌漫性骨髓炎，當完全拆除固定針后，其感染可快速好轉[20-22]。需要強調的是，針道滲出物會在斯氏針周圍形成一個包裹性硬痂物，此類硬痂是局部組織避免釘道感染的保護性反應所產生的物質，它能起到避免軟組織和斯氏針之間滑動和釘道被污染的作用，應特別注意保留[23]。本研究中對于釘道的輕度感染，僅保持其周圍清潔、定期更換敷料處理；對于重度感染的病例，拆除斯氏針后，行局部清創換藥處理即可，釘道均可完全愈合。

綜上所述，傳統單骨瓣弧形切口與改良雙骨瓣直切口脛骨橫向骨搬移治療Wagner 3/4級糖尿病足具有相近的臨床療效，但改良雙骨瓣直切口脛骨橫向骨搬移手術時間更短，術后并發癥更少，是一種值得推廣的改良手術技術。