繼發性甲狀旁腺功能亢進癥術后低鈣血癥相關因素分析

林佳偉?肖映勝?楊熙鴻?林炘

【摘要】目的 探討繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）患者術后發生低鈣血癥的相關因素。方法 回顧性分析62例接受了雙側甲狀旁腺全切除術+前臂甲狀旁腺自體移植術的SHPT患者的臨床資料，包括性別、年齡、透析類型、透析時間、體質量、術前術后生化指標等。采用多因素Logistic回歸分析模型分析術后發生低鈣血癥的獨立危險因素。結果 所有患者術中切除甲狀旁腺后15 min 甲狀旁腺激素（PTH）水平均下降80%以上，術后24 h PTH水平降至20 ～ 30 pg/ml;血鈣水平于術后24 h明顯下降，48 h降至低值。多因素Logistic回歸分析結果顯示透析方式（OR = 0.173，P = 0.038）、術前PTH水平（OR = 1.003，P < 0.001）、術前肌酐水平（OR = 1.004，P = 0.001）是術后低鈣血癥的獨立影響因素。結論 腹透透析方式、術前PTH水平偏高、術前肌酐水平偏低是甲狀旁腺全切除術+前臂甲狀旁腺自體移植術后出現低鈣血癥的獨立危險因素。

【關鍵詞】繼發性甲狀旁腺功能亢進癥;低鈣血癥;甲狀旁腺切除術;甲狀旁腺激素;

腹膜透析;肌酐

Analysis of risk factors of hypocalcemia in patients with secondary hyperparathyroidism after operation Lin Jiawei， Xiao Yingsheng， Yang Xihong， Lin Xin. Department of Thyroid Surgery， Shantou Central Hospital， Shantou 515000， China

【Abstract】Objective To identify the risk factors of hypocalcemia in patients with secondary hyperparathyroidism （SHPT） after operation. Methods Clinical data of 62 SHPT patients who underwent bilateral total parathyroidectomy combined with forearm autotransplantation were retrospectively analyzed. Gender， age， dialysis mode， dialysis time， weight， preoperative and postoperative biochemical indexes were collected. The independent risk factors of postoperative hypocalcemia were identified by multivariate Logistic regression analysis. Results The parathyroid hormone （PTH） level was decreased by more than 80% at 15 min after parathyroidectomy in all patients， and declined to 20-30 pg/ml at postoperative 24 h. The blood calcium level was significantly decreased at 24 h after surgery and declined to the lowest level at postoperative 48 h. Multivariate Logistic regression analysis showed that dialysis mode （OR = 0.173， P = 0.038）， preoperative PTH level （OR = 1.003， P < 0.001）， preoperative creatinine level （OR = 1.004， P = 0.001） were the independent risk factors of postoperative hypocalcemia. Conclusions Peritoneal dialysis mode， preoperative PTH level， preoperative creatinine level are the independent risk factors of postoperative hypocalcemia following total parathyroidectomy combined with forearm autotransplantation.

【Key words】Secondary hyperparathyroidism;Hypocalcemia;Parathyroidectomy;

Parathyroid hormone;Peritoneal dialysis;Creatinine

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）是慢性腎功能不全患者常見的并發癥，高水平的甲狀旁腺素（PTH） 導致體內鈣磷代謝紊亂，患者會出現皮膚瘙癢、骨痛、骨質疏松、失眠、血管鈣化等影響生活質量甚至危及生命的并發癥[1-3]。對于難治性SHPT患者，行甲狀旁腺切除術可以迅速有效地控制PTH水平，阻止病情的加重[4-5]。然而甲狀旁腺切除術后患者常出現嚴重的低鈣血癥，影響患者康復，成為圍術期治療的一大難題。我科近年來針對SHPT患者開展了甲狀旁腺全切除術+前臂甲狀旁腺自體移植術，術后積極防治低血鈣的發生，現結合患者的診治情況，分析探討影響患者術后低鈣血癥的因素。

對象與方法

一、研究對象

將2017年11月至2019年12月在我科行甲狀旁腺切除術的被確診為SHPT的62例患者設為研究對象。62例均符合2009年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）對于慢性腎臟病骨代謝疾病的臨床指南：①PTH > 800 pg/ml;②慢性腎功能不全[6]。62例均具有以下手術指征：有嚴重的SHPT癥狀，例如高磷血癥、低鈣血癥、皮膚瘙癢和骨痛等。62例均無嚴重心功能不全。

62例均于全身麻醉下接受雙側甲狀旁腺全切除術+前臂甲狀旁腺自體移植術。切除甲狀旁腺大小5 ～ 30 mm，質量100 ～ 1000 mg。于甲狀旁腺全切除術后15 min抽取靜脈血查PTH，以PTH下降超過80%為甲狀旁腺全切除術成功的標準。選擇最正常或增生最輕的甲狀旁腺為種植對象，切取組織30 ～ 50 mg、大小約1 mm×1 mm，選擇無動靜脈瘺的前臂，將甲狀旁腺組織植于皮下組織或肌層內。所有患者于術后第2日開始常規靜脈補鈣，將10%葡萄糖酸鈣由靜脈微泵泵入體內，初始量80 ～ 120 ml/d，依血鈣情況逐漸減量，出院后口服補鈣及骨化三醇治療。

二、研究方法

收集患者的資料包括：性別、年齡、體質量、透析時間、透析類型、術前及術中15 min與術后24 h、48 h、1周、1個月的PTH、血鈣、血磷、堿性磷酸酶（ALP）。重點分析術后24 h血鈣水平，根據腎臟病預后質量（K/DOQI）指南，本研究定義術后低鈣血癥為術后血鈣低于2 mmol/L，術后嚴重低鈣血癥為術后血鈣低于1.8 mmol/L[6]。

三、統計學處理

采用SPSS 20.0進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，術前術后比較采用配對t檢驗并采用Bonferroni法校正檢驗水準，P < 0.025為差異有統計學意義。采用多因素Logistic回歸分析模型分析低鈣血癥獨立危險因素，α = 0.05。

結果

一、一般資料

62例中男32例、女30例，年齡（49.8±1.5）歲，體質量（43.7±3.5）kg。因慢性腎功能不全接受透析時間（5.6±0.6）年，采用血液透析33例、腹膜透析29 例。主要癥狀：皮膚瘙癢48例、骨痛40例、骨骼畸形14例、睡眠障礙5例。

二、術前術后生化指標變化

所有患者手術均成功，住院時間（10 ～ 14）d。術前PTH（1823±126）pg/ml，最高 > 5000 pg/ml;血鈣（2.48±0.03） mmol/L;血磷（2.47±0.08）mmol//L;

ALP（361.30±40.26）mmol/L。所有患者術后15 min

PTH均下降80%以上，術后24 h PTH降至20 ～ 30 pg/ml。所有患者于術后第2日開始常規靜脈補鈣，10例患者出現手足及口周麻木感，無明顯手足抽搐或呼吸困難，經增加補鈣量后癥狀緩解。所有患者術后24 h血鈣明顯下降，術后48 h降至低值;血磷下降規律與血鈣相似，降幅較大，48 h后基本下降至正常值（P均 < 0.01）。術前及術后PTH、血鈣、血磷變化見圖1。

三、Logistic回歸分析結果

將透析方式、術前PTH、術前血鈣、術前血磷、術前肌酐、術前ALP、術中PTH、術后第1日PTH、術后第1日血鈣、術后第1日血鱗作單因素Logistic回歸分析，結果顯示腹膜透析方式（OR = 0.589， 95%CI = 0.221 ～ 0.963， P = 0.033）、術前PTH水平偏高（OR = 1.002， 95%CI = 1.001 ～ 1.003， P = 0.001）、術前肌酐水平偏低（OR = 1.002， 95%CI = 1.001 ～ 1.003， P = 0.012）、術前ALP水平偏高（OR = 1.002，95%CI = 1.000 ～ 1.004， P = 0.043）及術后第1日血鈣水平偏低（OR = 0.024， 95%CI = 0.003 ～ 0.227， P = 0.001）均為術后早期發生嚴重低鈣血癥的危險因素。根據上述單因素分析結果，選擇透析方式、術前PTH水平、術前肌酐水平、術前ALP水平、術后第1日血鈣水平進行逐步Logistic回歸分析，結果顯示透析方式、術前PTH水平、術前肌酐水平是術后早期發生嚴重低鈣血癥的獨立影響因素，見表2。

討論

甲狀旁腺切除術是難治性SHPT患者最重要的治療手段。術后低鈣血癥或者骨饑餓是SHPT患者術后常見的并發癥，患者可出現手足麻木抽搐、喉肌痙攣、甚至心跳驟停等，是目前治療的難點。Viaene等[7]報道甲狀旁腺切除術后持續監測血鈣并及時補充鈣和維生素D的患者中仍有80%出現一過性低血鈣。既往研究顯示，頑固性腎性甲狀旁腺功能亢進癥術后低鈣血癥發生率高達95% ～ 98%[8-10]。持續性低鈣血癥會增加住院時間，增加患者及醫療機構的負擔。

本研究結果顯示，SHPT患者術后生化指標的變化規律是：PTH術中快速下降，24 h后降至正常值內;血鈣術后24 h明顯下降，48 h時降至低值;血磷下降規律與血鈣相似。Ho等[11]曾報道PTH不是術后低鈣血癥的影響因素。在本研究的單因素分析中，術前PTH水平偏高是術后低鈣血癥的危險因素，在多因素Logistic回歸分析中，術前PTH水平是術后低鈣血癥的獨立影響因素，術前PTH越高，術后發生嚴重低鈣血癥風險越高。這與甲狀旁腺素的生理功能具有一致性，當PTH下降至正常范圍后，其動員破骨細胞的活性下降，溶骨停止，成骨細胞活性增加，成骨活動開始，血液中的鈣離子轉移至骨骼內參與成骨，繼而出現血鈣水平降低。有研究者探討了術后低鈣血癥的影響因素及補鈣總量的預測，發現術前PTH、ALP以及48 h血磷變化與術后低鈣血癥相關[12]。本研究結果與多數國內外學者的研究結果一致[7， 13-15]。

SHPT患者的透析方式包括血液透析和腹膜透析，本研究的單因素分析顯示腹膜透析是術后低鈣血癥的危險因素，在多因素分析中，透析方式是術后低鈣血癥的獨立影響因素，腹膜透析患者更容易出現低鈣血癥。目前尚無關于血液透析與腹膜透析患者的對比研究，而本研究結果提示對于SHPT患者，尤其是腹膜透析患者，更應注意術后低鈣血癥的防治，及時補充足量鈣劑。

ALP是腎臟骨營養不良的生物標志，KDIGO建議血ALP水平可作為評估慢性腎臟病-礦物質和骨異常嚴重程度指標[6]。SHPT患者術后PTH驟然下降會影響骨重塑活動，引發術后低鈣血癥，同時術后血ALP水平也相應升高[16-17]。然而ALP與術后低鈣血癥的相關性目前仍存在爭議。Ho等[11]發現術前高血ALP是術后低鈣血癥的獨立影響因素。Hamouda等[9]發現ALP與早期的術后低鈣血癥的發生呈正相關。另有研究表明術后低鈣血癥程度和術前ALP水平無明顯關聯，而與術后ALP上升量或者術前術后比值有相關性[18-19]。不同的研究結果可能受入組患者的骨病嚴重程度影響。本研究中單因素分析顯示術前ALP水平偏高是低鈣血癥的危險因素，然而多因素分析顯示術前ALP水平不是術后低鈣血癥的獨立影響因素，但我們仍需關注ALP對低鈣血癥的影響。

腎功能是指腎臟維持人體鈉鉀鈣等電解質及酸堿平衡的能力，通常用肌酐來進行估算。SHPT患者由于慢性腎功能不全的時間及程度不同，其肌酐水平亦不同。我們探索性地將術前肌酐水平加入影響因素分析，單因素分析及多因素分析均顯示術前肌酐水平偏低是術后低鈣血癥的危險因素，多因素分析顯于術前肌酐水平是術后低鈣血癥的獨立影響因素。術前肌酐水平越低，殘余腎功能越多，術后發生低鈣血癥的概率越高。這提示雖然患者殘余的腎功能有限，但對于鈣磷的代謝還是有一定的影響。目前國內外尚無關于肌酐水平與術后低鈣血癥關系的研究報道，我們將繼續擴大樣本量，細化研究。

甲狀旁腺全切除術+前臂甲狀旁腺自體移植術是難治性SHPT患者良好的治療手段，術后PTH可迅速降至正常。甲狀旁腺切除術后出現低鈣血癥，48 h血鈣水平降至最低，靜脈補充葡萄糖酸鈣可以改善癥狀。透析方式、術前PTH、術前肌酐是術后低鈣血癥的獨立影響因素。了解甲狀旁腺術后低鈣血癥的影響因素，對預防和治療有參考價值，可提高臨床診治的精準度，減少醫療花費。透析方式、肌酐等指標對于術后低鈣血癥的影響目前在國內外尚無報道，是本研究組首次發現，我們將作追蹤研究進一步深入探討。

參 考 文 獻

[1] Kidney Disease： Improving Global Outcomes （KDIGO） CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis， evaluation， prevention， and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder （CKD-MBD）. Kidney Int Suppl， 2017，7：1-59.

[2] Yamamoto S， Fukagawa M. Uremic Toxicity and Bone in CKD. J Nephrol，2017，30（5）：623-627.

[3] Zhang Y， Zhang DZ. Circulating parathyroid hormone and risk of hypertension： a meta-analysis. Clin Chim Acta，2018，482：40-45.

[4] Fang L， Tang B， Hou D， Meng M， Xiong M， Yang J. Relationship between parathyroid mass and parathyroid hormone level in hemodialysis patients with secondary hype-rparathyroidism. BMC Nephrol，2015，16：82.

[5] Lorenz K， Bartsch DK， Sancho JJ， Guigard S， Triponez F. Surgical management of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease——a consensus report of the European Society of Endocrine Surgeons. Langenbecks Arch Surg，2015，400（8）：907-927.

[6] Kidney Disease： Improving Global Outcomes （KDIGO） CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis， evaluation， prevention， and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder （CKD-MBD）. Kidney Int Suppl，2009，（113）：S1-S130.

[7] Viaene L， Evenepoel P， Bammens B， Claes K， Kuypers D， Vanrenterghem Y. Calcium requirements after parathyroidectomy in patients with refractory secondary hyperparathyroidism. Nephron Clin Pract，2008，110（2）：c80-c85.

[8] Mittendorf EA， Merlino JI， McHenry CR. Post-parathyroidectomy hypocalcemia： incidence， risk factors， and management. Am Surg，2004，70（2）：114-119; discussion 119-120.

[9] Hamouda M， Dhia NB， Aloui S， El Mhamedi S， Skhiri H， Elmay M. Predictors of early post-operative hypocalcemia after parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism. Saudi J Kidney Dis Transpl， 2013， 24（6）：1165-1169.

[10] J?ger MD， Emmanouilidis N， Jackobs S， Kespohl H， Hett J， Musatkin D， Tr?nkenschuh W， Schrem H， Klempnauer J， Scheumann GF. Presence of small parathyroid glands in renal transplant patients supports less-than-total parathyroidectomy to treat hypercalcemic hyperparathyroidism. Surgery，2014，155 （1）：22-32.

[11] Ho LY， Wong PN， Sin HK， Wong YY， Lo KC， Chan SF， Lo MW， Lo KY， Mak SK， Wong AK. Risk factors and clinical course of hungry bone syndrome after total parathyroidectomy in dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. BMC Nephrol，2017，18（1）：12.

[12] Kang BH， Hwang SY， Kim JY， Hong YA， Jung MY， Lee EA， Lee JE， Lee JB， Ko GJ， Pyo HJ， Kwon YJ. Predicting postoperative total calcium requirements after parathyroidectomy in secondary hyperparathyroidism. Korean J Intern Med，2015，30（6）：856-864.

[13] 肖躍飛， 楊乃寧， 姚力， 楊松濤， 王藝萍， 郭秀珍， 吳虹， 劉占肖.維持性血液透析患者甲狀旁腺切除前后血鈣磷變化的相關分析.中國血液凈化，2012，11（10）：541-543.

[14] 史玉萍， 戎殳， 楊滿， 張政， 袁偉杰.維持性血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者甲狀旁腺切除術后嚴重低鈣血癥危險因素分析.中國血液凈化，2019，18（12）：830-833.

[15] Yang M， Zhang L， Huang L， Sun X， Ji H， Lu Y. Factors predictive of critical value of hypocalcemia after total parath-yroidectomy without autotransplantation in patients with secondary hyperparathyroidism. Ren Fail， 2016，38（8）：1224-1227.

[16] Haarhaus M， Brandenburg V， Kalantar-Zadeh K， Stenvinkel P， Magnusson P. Alkaline phosphatase： a novel treatment target for cardiovascular disease in CKD. Nat Rev Nephrol，2017，13（7）：429-442.

[17] Altun E， Paydas S， Kaya B， Balal M. Prolonged hypopho-sphatemia following parathyroidectomy in chronic hemodialysis patients. Saudi J Kidney Dis Transpl，2015，26（5）：976-979.

[18] Wetmore JB， Liu J， Do TP， Lowe KA， Ishani A， Bradbury BD， Block GA， Collins AJ. Changes in secondary hyper-parathyroidism-related biochemical parameters and medication use following parathyroidectomy. Nephrol Dial Transplant，2016，31（1）：103-111.

[19] 梁偉， 李朋， 熊子波， 鄒莎琳， 熊祖應， 姜蕾.維持性透析患者甲狀旁腺切除術后低鈣血癥相關因素分析.中國血液凈化，2017，16（2）：91-94.

（收稿日期：2020-11-19）

（本文編輯：洪悅民）