雙導絲球囊在藥物涂層球囊治療股腘動脈硬化閉塞癥中的效果分析

袁 濤，高 翔，池 魁，孫歡歡，劉 陽，李雪巖

(河北醫科大學第二醫院血管外科，河北 石家莊 050000)

股腘動脈硬化閉塞癥作為血管外科常見病之一，間歇性跛行、靜息痛、甚至發生潰瘍或壞死等臨床表現，嚴重影響患者生活治療及身心健康，甚或危及生命。隨著腔內技術和耗材不斷發展，腔內治療股腘動脈硬化病變已成為臨床醫師首選治療方案[1-4]，但傳統經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)術后短期內再狹窄嚴重影響其治療效果，而對于股腘動脈特定的血流動力學特點，尤其受到強大肌肉力量影像的特性，支架作為永久性植入物，很難保證其良好的遠期通暢率，而且一旦出現支架內閉塞可能造成更加嚴重而棘手的下肢缺血加重，甚至走向肢體缺血壞死，而限制其廣泛應用[5-7]，因此目前臨床主要將其作為“補救性支架”應用。藥物涂層球囊(drug coated balloon，DCB)避免了植入異物，且可抑制內膜過度增生，其臨床療效也得到證實[8-12]。但DCB無法解決斑塊彈性回縮，而且會增加限流性夾層發生風險[13]，且對于過度鈣化病變，會影響藥物到達內膜的濃度及計量，從而影響療效[14]。本研究嘗試應用雙導絲球囊進行預擴張，充分準備血管床，隨后應用藥物洗脫球囊治療股腘動脈硬化閉塞癥，在降低并發癥發生率的同時，降低管腔再干預率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月—12月我院收治的股腘動脈缺血性疾病患者40 例的臨床資料，對照組20例，觀察組20例，年齡48～86歲，平均(65.8±8.1)歲。40例患者術前行下肢動脈超聲及CTA 明確診斷，均順行真腔開通病變，完成手術治療。2組一般資料和臨床特點比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。見表1，2。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparision of general information between two groups (n=20)

表2 2組病變長度及狹窄程度Table 2 The length of lesions and the degree of stenosis in two groups

1.2治療方法

1.2.1術前、術后護理 所有患者在控制原發病的基礎上，術前給予抗血小板、抗凝、調脂、擴血管等藥物輔助治療。術后繼續給予抗血小板、抗凝、調脂、擴血管等綜合治療1周。出院后給予抗血小板、調脂藥物治療。

1.2.2腔內介入治療應用 2%利多卡因進行局部浸潤麻醉，應用Seldinger 技術行股動脈穿刺，根據術前影響結果選擇最佳入路，本組病例均為長段股腘動脈病變，均行對側股動脈逆行穿刺，穿刺成功后置入6F導管鞘，借助數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明確病變情況，導管配合導絲真腔開通病變段，開通技巧可參考本中心已發表文獻[15]，開通后造影明確真腔，膝下動脈造影至少有一條通暢的流出道，將導絲選入遠端血管。全身肝素化后，對照組應用PBA進行預擴張，對照組應用雙導絲球囊進行預擴張。雙導絲球囊進行加壓需每半分鐘增加1 atm(1 atm=101.325 kPa)，直至球囊成形良好，持續擴張3 min，緩慢釋放球囊。預擴張完成后造影觀察殘余狹窄及有無限流性夾層、遠端栓塞出現，殘余狹窄要求<30%，而出現限流性夾層需置入“補救性支架”，出現遠端栓塞需給予吸栓、溶栓等治療。

1.3評價指標 記錄患者術中相關并發癥發生情況，如遠端栓塞、限流性夾層等；分別監測患肢術前、術后3、6、12個月時踝肱指數(ankle brachial index，ABI)。對患肢術前、術后1年進行Rutherford分級[16]；記錄截肢率、死亡率。

1.4統計學方法 應用SPSS 18.0 統計軟件分析數據。計量資料采用獨立樣本t檢驗和采用重復測量方差分析，計數資料采用 χ2檢驗和秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

術中發生遠端栓塞2例，觀察組1例，對照組1例。觀察組術中應用溶栓藥及擴張血管藥后復流，考慮紫杉醇粉末栓塞。而對照組出現斑塊栓塞，給予再擴張，最終因遠端流出道消失，出現急性缺血，給予溶栓后出現前足壞疽，最終截肢。對照組擴張完成后出現限流性夾層1例，給予植入“補救性支架”1枚。

40例患者均獲得隨訪，2組病例ABI均較術前升高，術后3、6、12個月呈逐漸降低的趨勢，2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組ABI比較Table 3 Comparion of ABI between two groups

3 討 論

外周動脈疾病(peripheral artery disease，PAD)作為目前臨床討論熱點問題之一，全世界有超過2億人患有PAD，其中70歲以上患者約占15%[17]。隨著腔內技術及器械的不斷發展，介入治療已經成為首選治療方案，但是術后再狹窄問題一直是困擾臨床醫師的一大難題，尤其是股腘動脈硬化閉塞癥[13]。分析其機制，主要包括三點：斑塊彈性回縮、血栓形成、內膜過度增生。臨床通過植入裸支架來預防斑塊彈性回縮及內膜過度增生，通過隨機對照試驗證實，其再干預率較傳統PTA有所改善[18-19]。但其作為永久性植入物，可致支架內血栓形成及血流動力學發生改變，從而導致支架再閉塞甚至斷裂，從而限制其廣泛應用[5-7]，因此目前臨床主要將其作為“補救性支架”應用。

DCB無需植入異物，通過輸送紫杉醇到達病變血管，紫杉醇通過其親脂性可更好的轉移到動脈壁，防止血流沖刷，進而通過穩定微管，阻止有絲分裂，抑制細胞DNA的合成，有效抑制平滑肌增殖、遷移和細胞外基質形成這三個機制來抑制內膜過度增生，從而降低術后再狹窄率。與PBA相比，其安全有效性也得到臨床認可[8-12]。但DCB無法解決斑塊彈性回縮，而且會增加限流性夾層發生風險，且對于過度鈣化病變，紫杉醇無法更好地滲透于病變血管內膜表面，從而影響其療效。為對斑塊進行預處理，臨床提出應用腔內減容術結合藥物洗脫球囊治療股腘動脈硬化閉塞證，并取得較好臨床療效[20-22]，但基于腔內減容耗材的過于昂貴，限制了它的廣泛應用，且其療效是與減容有關，抑制內膜增生有關，還是與二者共同作用有關，尚缺乏對照研究。本中心試圖應用雙導絲球囊結合藥物洗脫球囊治療股腘動脈過度鈣化病變。

雙導絲球囊相對于PBA而言，具有如下優點：低壓球囊；可控性好；對血管內膜損傷小；對斑塊起到縱向切割作用等，從而減少內膜炎性反應及內膜過度增生。此球囊在國外已得到廣泛應用，并已得到證實其即刻效應與遠期再干預率均優于PBA[23]。雖然雙導絲球囊無法將斑塊祛除體外，但其可有效改變斑塊結構，將其重新塑性，從而增加紫杉醇到達病變內膜的藥物濃度，從而增加其療效。關于應用雙導絲球囊結合DCB治療股腘動脈硬化閉塞癥已有報道[24]，其安全性已得到證實，但其缺乏對照性研究。對此，本研究通過與PBA進行對比，通過分析術中并發癥發生情況及術后再干預率及癥狀改善情況，來進一步驗證雙導絲球囊結合DCB治療股腘動脈硬化閉塞癥的安全有效性。

本研究中20例接受雙導絲球囊預處理的患者，均未發生因斑塊破裂導致遠端栓塞及限流性夾層形成并發癥，證實其相比應用PBA進行預處理更加安全。根據6、12個月隨訪結果，觀察組ABI及中期再干預率均優于對照組，且患者癥狀均得到明顯改善。

但該研究也存在不足之處，如病例數較少，統計結果缺乏充分的代表性，且缺乏遠期隨訪結果，對于遠期應用效果有待進一步隨訪。因此，我們將進一步驗證雙導絲球囊結合DCB治療下肢動脈硬化閉塞癥的安全有效性，并借助動物實驗，來觀察雙導絲球囊對斑塊形態及結構的影響，以及紫杉醇到達病變血管內膜的藥物濃度，根據不同類型斑塊來調整載藥球囊藥物濃度，從而達到最佳治療效果。

綜上所述，對于股腘動脈硬化閉塞癥，單純球囊擴張效果不佳，即刻效果及遠期再通率均較差，雖然腔內減容結合藥物洗脫球囊為臨床帶來新的治療思路，但基于其治療費用昂貴，限制其廣泛推廣，且目前尚缺乏對照研究。對比，本中心嘗試應用雙導絲球囊結合DCB治療股腘動脈硬化閉塞癥，雖無法將斑塊祛除體外，但憑借其優點可較好地塑形血管，改變斑塊結構，減輕斑塊彈性回縮的同時，促使紫杉醇更多地滲透到病變血管內膜，從而達到抑制內膜過度增生療效，降低再狹窄率。為臨床治療下肢動脈硬化閉塞癥提供一種新的選擇方案。