經陰道分娩初產婦產后早期盆底電生理異常影響因素分析及預測模型研究

張 萍，盧瓊芳

(1.廣西中醫藥大學護理學院，廣西 南寧 530200；2.廣西省貴港市人民醫院產科，廣西 貴港 537100)

盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD)主要表現為盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、尿失禁(urinary incontinence，UI)、性功能障礙(sexual dysfunction，SD)、骨盆疼痛(pelvic pain，PP)等癥狀，主要是由于盆底組織松弛，盆腔臟器脫離原來的解剖位置而導致的盆腔臟器的位置改變和功能損傷。隨著我國“二孩”政策全面開放，產后盆底功能障礙的發生率呈上升的趨勢，產后早期盆底肌力異常高達47%～94.72%[1-5]。產后PFD與盆底肌電生理改變有直接的關系[6]。盆底肌纖維分為Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維，Ⅰ類肌纖維屬于盆腹腔的支持系統，Ⅱ類肌纖維屬于盆腹腔的運動系統。有研究顯示POP與Ⅰ類肌纖維肌力下降有關，UI則與Ⅱ類肌纖維肌力下降有關[6-7]。產后PFD嚴重危害產婦的身心健康。有研究顯示，陰道分娩是產后早期盆底功能障礙的獨立危險因素[8]。陰道分娩產后早期盆底肌電異常的因素尚未完全明確，以及對產后早期盆底肌電異常的預測研究尚少，本研究通過回顧在貴港市人民醫院規律產檢和分娩，并在產后6～8周行盆底功能康復檢查的初產婦的妊娠期產檢、分娩產程及產后監測數據結果，分析產后早期盆底電生理改變的原因，建立預測模型，為預防經陰道分娩初產婦產后PFD提供有效依據。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2019年6月在廣西省貴港市人民醫院行產后盆底功能康復監測產婦700例。納入標準：①在廣西省貴港市人民醫院建立妊娠期檔案、規律產前檢查、分娩且于產后6～8周進行盆底功能康復檢測；②初產婦；③足月；④單胎活產；⑤陰道分娩。排除標準：①有盆腔手術史；②有盆腔炎史；③產婦患有嚴重的心、肝、腎等疾病；④產婦在妊娠過程中存在妊娠合并癥；⑤分娩后子宮切除；⑥分娩過程中使用產鉗、胎頭吸引；⑦孕前存在有PFD；⑧身高<140 cm等。排除標準：資料不全。最終納入符合條件的產婦有664例，分娩平均年齡(26.85±3.69)歲，平均身高(158.69±4.27)cm，新生兒出生平均體重(3 149.70±327.23)g，新生兒平均身長(49.95±0.93)cm，平均出生孕周(39.03±0.85)周，平均第一產程時間(7.90±3.39)h，平均第二產程時間(0.84±0.52)h，平均第三產程時間(9.60±4.26)min，平均孕早期體重指數(body mass index，BMI)值20.34±2.28，平均孕期增重(13.63±3.76)kg，盆腔動態壓力(57.17±14.55)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

1.2方法 研究由1名取得國際盆底康復師資格證并從事盆底康復相關工作5年的主管護師進行盆底功能檢測。采用神經肌肉電刺激治療儀Phenix U4通過肌電圖描記法檢測產婦盆底肌力和疲勞度，按國際通用的會陰肌力測試法將盆底肌力分為6個級別，即0～Ⅴ級。肌力>Ⅲ級為正常，疲勞度0%為正常，盆腔動態壓力為80～150 cmH2O。記錄盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力和疲勞度及盆腔動態壓力。

1.3統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料采用t檢驗分析，計數資料采用χ2檢驗，采用二元Logistic回歸分析方法篩查影響因素，盆底電生理檢測項目值之間采用Pearson檢驗進行相關性分析，建立ROC曲線預測盆底肌電損傷的發生。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1陰道分娩初產婦產后早期盆底肌檢測結果 Ⅰ、Ⅱ類肌纖維產后6～8周肌力異常發生率分別為70.03%(465/664)和69.27%(460/664)Ⅰ類肌纖維疲勞69.73%(463/664)，Ⅱ類肌纖維疲勞31.02%(206/664)，陰道動態壓力異常92.02%(611/664)。Ⅰ類肌疲勞度-1.31±1.31，Ⅱ類疲勞度-0.36±0.59，陰道動態壓力(57.17±14.55)cmH2O。陰道分娩初產婦早期Ⅰ、Ⅱ肌纖維肌力情況見表1。

表1 陰道分娩初產婦產后早期盆底肌電生理檢測結果Table 1 Electrophysiological test results of pelvic floor musclesof primipara after vaginal delivery in early postpartum (例數)

2.2初產婦產后早期盆底肌檢測結果影響因素分析

2.2.1初產婦產后早期盆底肌檢測單因素分析結果 將產婦分娩年齡、新生兒體重、身長、新生兒性別、產婦身高、會陰側切、撕裂傷、孕早、中、晚期BMI值、根據美國國家醫學科學院(Institute Of Medicine，IOM)提出的國際通用的妊娠體重增加指南[9]提出的妊娠期體重增長總數范圍，確認妊娠期體重增長情況等進行單因素分析。研究結果表明，Ⅰ類肌肌力在分娩年齡、會陰側切、會陰撕裂傷、孕晚期增重≥10 kg及產婦身高方面差異有統計學意義(P<0.05)。Ⅱ類肌肌力在孕期增重情況、孕婦身高方面差異有統計學意義(P<0.05)。Ⅰ類肌疲勞度在新生兒性別、孕晚期增重≥10 kg、陰道霉菌感染方面差異有統計學意義(P<0.05)。Ⅱ類肌疲勞在第二產程時長、孕期增重情況、早期BMI值、中期BMI值、分娩前BMI值方面差異有統計學意義(P<0.05)。盆腔動態壓力在分娩前BMI值方面差異有統計學意義(P<0.05)。見表2，表3。

表2 初產婦產后早期盆底肌檢測結果單因素計數資料分析結果Table 2 The Results of counting data univariate analysis on pelvic floor muscle test of primipara with vaginal delivery in early postpartum (例數)

表2 (續)

表3 初產婦產后早期盆底肌檢測結果單因素計量資料分析結果Table 2 The Results of measurement data univariate analysis on pelvic floor muscle test of primipara with vaginal delivery in early postpartum

2.2.2產后早期盆底肌電生理結果進行二分類Logistic回歸分析結果 將以上單因素帶入回歸模型進行Logistic回歸分析，所有方程的Hosmer與Lemeshow測試結果P>0.05，且模型預測值均在70分以上，說明模型適用，且模型預測效果良好。變量賦值表見表4。研究結果顯示：①產婦分娩年齡、產婦身高、會陰側切、會陰撕裂傷、妊娠晚期增重、新生兒出生體重、新生兒身長是Ⅰ類肌肌力異常的危險因素；②會陰側切和撕裂是Ⅱ類肌肌力異常的危險因素；③新生兒性別(女)和孕晚期增重在10 kg以上是Ⅰ類肌疲勞的危險因素；④會陰撕裂傷和分娩第二產程是Ⅱ類肌疲勞的危險因素；⑤會陰側切和第二產程時長是陰道動態壓力異常的危險因素，見表5。

表4 盆底肌檢測結果Logistic回歸分析中變量賦值表Table 4 Variable assignment table in logistic regression analysis of pelvic floor muscle test

表5 初產婦產后盆底肌檢測結果Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of postpartum pelvic floor muscle test in primipara with vaginal delivery

2.3盆底肌檢測結果之間的相關性分析 將664例產婦盆底檢測結果進行了Pearson相關性檢驗，分析結果顯示肌力、肌纖維疲勞度和盆腔的動態壓力存在有相關性(P<0.05)，Ⅰ類肌肌力和Ⅱ類肌肌力存在中等強度相關，見表6。

表6 產婦盆底肌檢測結果之間的相關性分析結果Table 6 Correlation analysis results of pelvic floor muscle test

2.4盆底肌電生理結果與妊娠體重增長情況分析 根據IOM提出的妊娠體重增加指南[9]孕前BMI值<18.5妊娠期應該增加12.5～18 kg；18.5≤BMI<25妊娠期應該增加11.5～16 kg；25≤BMI<30妊娠期應該增加7～11.5 kg。將妊娠期未達到增重指標的設為“不達標”；將在理想的增重范圍內設為“達標”；將超過理想范圍的增重設為“超標”。盆底檢測結果與增重情況比較結果，結果顯示，Ⅱ類肌肌力和疲勞度受到體重的影響較明顯，見表7。

表7 盆底檢測結果與妊娠期增重情況分析 Table 7 The analysis of pelvic floor muscle test and weight gain during pregnancy (例數)

2.5妊娠期體重情況對產后盆底檢測結果的預測模型 將產后早期盆底肌檢測結果與妊娠期體重情況(包括孕早、中、晚期BMI、中期體重增加、晚期體重增加)繪制ROC曲線，求出曲線下面積(area under curve ROC，AUC)。結果顯示，在孕早期BMI<18.5組中，Ⅰ類肌力異常與中、晚期BMI的AUC分別為0.630(P=0.01,95%CI：0.536～0.724)，cut-off值為24.06；0.638(P=0.006,95%CI:0.541～0.735)，cut-off值為19.70，見圖1。在孕早期BMI值在18.5≤BMI<25組中，Ⅰ類肌疲勞與孕早、 中、晚期BMI值的AUC分別為0.435(P=0.026,95%CI:0.379～0.491)，cut-off值為18.58；0.440(P=0.039,95%CI:0.385～0.495),cut-off值為29.14；0.440(P=0.041,95%CI:0.385～0.496)cut-off值為26.00，見圖2；Ⅱ類肌疲勞中期BMI值的AUC為0.441(P=0.037,95%CI:0.388～0.494)cut-off值為24.44，見圖3；盆腔動態壓力與中期增重的AUC為0.591(P=0.048,95%CI:0.497～0.686)，cut-off值為4.25 kg，見圖4；其余檢測結果AUC結果差異無統計學意義(P>0.05)。在孕早期BMI值25≤BMI<30中，Ⅰ類肌肌力異常與晚期增重的AUC為0.725(P=0.044,95%CI:0.523～0.927)，cut-off值為4.75 kg，預測敏感度為0.818，特異度為0.600，見圖5。

3 討 論

3.1陰道分娩初產婦產后早期盆底肌電生理異常發生率高 妊娠和分娩是產后盆底功能障礙的獨立影響因素[10]。國內外的多項研究結果顯示產后早期盆底檢測異常發生率較高。在本研究中，664例產婦Ⅰ類肌有465例(70.03%)肌力異常，Ⅱ類肌有69.27%(460/664)肌力異常，Ⅰ類肌疲勞463例(69.73%)，Ⅱ類肌疲勞206例(31.02%)，動態壓力(57.17±14.55)cmH2O，有611例(92.02%)異常。楊明麗等[2]對5 143例產后早期產婦盆底檢測分析，結果顯示Ⅰ類肌異常為47.6%；Ⅱ類肌異常47.31%；Ⅰ、Ⅱ類肌疲勞度異常分別為55.84%、27.34%，與本研究的結果相近。在Zhao等[11]對4 769例初產婦的研究中顯示，陰道分娩初產婦的產后6～8周盆底肌檢測異常發生率高達99.75%，高于本研究的異常發生率。這可能與檢測方法不相同有關，其是根據改良的牛津量表進行肌力評估。即使產后盆底肌檢測結果異常率高，但是產婦進行產后康復檢測率和對盆底功能障礙的認知水平比較低[12]，所以醫護人員在臨床工作中要加強對產婦產后康復檢查的宣教，提高產婦對盆底功能障礙的認知，提升產后盆底檢測的依從性，及時將盆底功能障礙遏制在早期階段。

3.2陰道分娩初產婦產后盆底電生理損傷影響因素較多 對于產后早期盆底肌電生理異常的影響因素目前臨床上各執說法。本研究的研究結果與國內外相似的研究既有一致的地方，也有差異之處。本研究中盆底肌力檢測結果單因素分析后得出Ⅰ類肌力異常結果顯示與分娩年齡、產婦身高、會陰側切、會陰撕裂傷、孕晚期體重增加≥10 kg有關。孕期增重情況(孕期體重不在妊娠體重增加指南中的增重范圍)對Ⅱ類肌肌力的影響顯著。孕期增重情況、孕早期BMI、中期BMI、分娩前BMI對Ⅰ類肌疲勞度影響差異具有統計學意義。分娩前BMI對盆腔動態壓力有影響。經過二元Logistic回歸分析，排除混雜因素干擾后發現Ⅰ類肌異常與分娩年齡、身高、會陰側切、會陰撕裂傷、孕晚期增重、新生兒體重和新生兒身長有關，其中，新生兒身長越長和產婦身高越高是保護因素，新生兒出生體重對盆底電生理的影響不大(OR=1.002,95%CI:1.000～1.003,P=0.007)。然而，在楊曉清等[13]對陰道分娩后盆底肌力受損的研究中顯示，盆底肌損傷僅與新生兒體質量有關，與分娩年齡、體質量指數、產程時間和側切等無關，這與本研究的結果不同。隨著年齡的增長，盆底的功能會逐步退化，這已達成共識。研究中產婦的分娩年齡在單因素和二元Logistic回歸分析結果均顯示有差異，與Rahmanou等[14]和Urbankova等[15]的研究結果一致，均表明了隨著產婦的分娩年齡的推移產后出現PFD的可能性越大。Ⅰ類肌疲勞與孕晚期體重≥10 kg和新生兒性別有關，新生兒性別為女的產婦產后早期出現Ⅰ類肌疲勞是男的1.501倍(95%CI:1.031～2.184,P=0.034)，這可能與產婦在妊娠期間體內的睪酮水平有關。雄性胎兒與雌性胎兒在胚胎早期就有明顯的性別差異，雄性胚胎生殖系統在妊娠早期就具有分泌睪酮的功能，并且建立了反饋機制，然而雌性胎兒則不同，雌性胎兒在胎兒時期胚胎卵巢處于基本無活動的狀態[16]。周艷紅等[17]在多囊卵巢綜合征的研究中發現多囊卵巢綜合征未生育但有性生活的女性的血清中游離的睪酮和肌電水平均高于未生育有性生活激素水平正常的婦女，說明了盆底肌功能與體內激素水平有一定的內在聯系。Tapper等[18]在研究睪酮對軀體肌肉和骨盆肌肉的反應敏感性研究中顯示睪酮可以增加軀干肌肉和盆底肌肉的面積，縮小盆底閉孔內膜面積。因此，雄性胎兒母體體內的睪酮水平會相對高于雌性胎兒母體，從而影響盆底功能。Ⅱ類肌肌力異常的危險因素為分娩過程中會陰側切和撕裂傷。Ⅱ類肌疲勞與會陰撕裂傷有關。李桂娟[19]在對產后6～8周的初產婦研究后認為孕期體質量增加、新生兒體質量≥3 kg及會陰撕裂傷是初產婦產后盆底肌檢測異常的影響因素。Dasikan等[20]的研究結果也證實了這一點。盆腔動態壓力異常與第二產程時長和會陰撕裂傷有關，其中第二產程時長是保護因素，這可能與本研究中第二產程時長不長有關，所有納入研究的產婦第二產程均沒有超過3 h。此外，還可能與胎兒娩出的速度過快容易引起會陰損傷有關。在楊彩霞等[21]對213例陰道分娩初產婦產后6～8周的PFD危險因素進行ROC曲線分析后認為最佳分娩年齡為26.52歲，第二產程的最佳值為41.5 min，因此，在接產的過程中我們不應盲目追求過快，速度過快則容易引起陰道及會陰部撕裂傷，我們應該綜合胎兒和母體的情況，告知產婦分娩配合和用力的方法，在保證胎兒安全的情況下，給予充分的陰道擴張的時間，盡量減少產婦的損傷。張珂等[6]認為產婦產后Ⅰ類肌肌力下降和POP有關；而Ⅱ類肌肌力下降和UI有關，且其認為產后出現PFD與分娩年齡、分娩前BMI及新生兒體重有關。Yang等[22]研究認為骨盆底耐力收縮幅度和靜息基線預測產后UI的可靠性更高。因此，我們在臨床工作中要加強育齡期女性盆底功能健康宣教，增加其對盆底功能的了解和對妊娠會造成盆底功能影響的認識，從產婦準備妊娠開始進行干預，在孕前達到理想的BMI值，在妊娠期做好飲食管理使體重合理增長，再到分娩期間各種危險因素(如會陰側切和撕裂傷等)的控制，這也需要多團隊合作，將盆底功能損傷降至最小。

3.3陰道分娩初產婦產后早期盆底電生理檢測項目之間存在相關性 本研究對盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力和疲勞度及盆腔動態壓力進行了相關性分析，分析結果表明Ⅰ、Ⅱ類肌肌力之間具有中等強度的相關(r=0.539)，Ⅰ類肌肌力和Ⅰ類肌疲勞度之間沒有相關性，其余均為弱相關。這就說明盆底肌電生理檢測的項目之間可能存在著某種信號通路，當其中一項檢測值達到一定閾值時會相應影響另一檢測值。正如廖利民等[23]研究認為盆底的臟器、韌帶、肌肉、中樞神經、外周神經等之間存在著交互作用。從整體醫學的角度而言，我們是否可以認為影響因素是共通的，如Ⅰ類肌肌纖維肌電位的影響因素在某種程度上也會影響Ⅱ類肌纖維的肌電位等，關于這個可能今后有待進一步研究。我們在進行學科研究的過程中，需要我們既要了解局部又要顧及整體，結構和功能相結合。

3.4體重對盆底功能的影響 體重對盆底功能的影響已在很多的研究中得到證實。本研究結果也表明妊娠體重增加會增加盆底電生理異常的風險，尤其是Ⅱ類肌容易受到妊娠體重增長的影響。進一步以ROC曲線分別預測產后早期盆底電生理異常，結果表明，在孕早期BMI<18.5組和18.5≤BMI<25組中，對于肌纖維肌力而言，妊娠中、晚期BMI值大小可以預測產后盆底電肌力異常。對于孕早期BMI<18.5組，中期BMI最佳值為24.06。孕早期18.5≤BMI<25組，孕早期BMI最佳值為18.58，晚期最佳BMI值為26.00。對于盆腔動態壓力而言，在孕早期18.5≤BMI<25的孕婦孕中期體重增重最佳值為4.25 kg。但是以上的預測的敏感度在35.0%～99.7%和特異度在14%～92%，均有待進步提高。在孕早期25≤BMI<30組中，對于Ⅰ類肌力而言，妊娠晚期增重AUC為0.725(P=0.04,95%CI：0.523～0.927)，最佳妊娠晚期增重值為4.75 kg，預測的敏感度為0.818，特異度為0.600。雖然，研究結果表明預測模型的預測準確性和特異性有待進一步提高，但是，對于妊娠期體重管理及盡早進行干預和健康教育可以提供借鑒作用。

本研究結果說明僅僅根據孕產婦的體重預測其產后早期盆底電生理異常是不足的，若想要找到更準確、更全面預測陰道分娩初產婦產后早期盆底肌電生理異常的發生情況，需要結合其他引起盆底電生理異常的相關因素進行更系統的評估和分析。此外，本課題雖然納入的研究例數較多，包含了某個特定區域額的結果，但是僅是單中心回顧性分析，研究中也存在有一定的局限性，如陰道撕裂傷、會陰側切的位置等沒有進行觀察和描述，今后會完善研究方案，為臨床實踐提供更好依據。

本研究表明陰道分娩初產婦產后早期盆底肌電生理異常發生率較高，與產婦分娩年齡、身高、會陰側切、撕裂傷、第二產程時長和新生兒體重、身長及孕期體重變化等因素有關。盆底電生理之間存在相關性，在孕早期BMI值25≤BMI<30的孕婦，孕晚期最佳晚期增重值為4.75 kg。在臨床工作中要做好各個環節的管理，將產婦盆底損傷降至最低。