定量冠狀動脈CT血管成像參數與外周血血小板功能指標相關性及對冠狀動脈狹窄的診斷價值

田 建，劉 軍

(1.安徽省太和縣中醫院CT室，安徽 阜陽 236600;2.安徽省阜陽市第二人民醫院CT室，安徽 阜陽 236600)

冠狀動脈狹窄可能引發心血管疾病，故早期評估冠狀動脈病變性質及狹窄程度是確定冠狀動脈病變治療方案及評估預后的關鍵[1-2]，冠狀動脈造影術是目前診斷冠狀動脈狹窄的“金標準”，可準確判斷冠狀動脈狹窄程度與病變情況[3]，但其屬創傷性檢查，存在費用高昂、并發癥較多等局限性，限制了其在臨床中的廣泛應用。而定量冠狀動脈CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)屬無創影像技術，通過結合CT增強技術與薄層、大范圍及快速掃描技術，可清晰顯示冠狀動脈管壁斑塊、形態與走行，為臨床評估冠狀動脈斑塊及血管變異情況提供重要依據[4-5]。另外，相關研究顯示，當冠狀動脈斑塊穩定性發生變化時，局部血液循環內血小板會發生激活與聚集，逐步形成血栓并造成冠狀動脈狹窄甚至閉塞[6]。然而CTA檢查對狹窄程度、斑塊性質的判斷是否與冠狀動脈狹窄病程中外周血血小板功能改變有關尚未完全明確。基于此，本研究采用定量冠狀動脈CTA檢查，綜合分析其參數與外周血血小板功能指標相關性及對冠狀動脈狹窄的診斷價值。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取安徽省阜陽市第二人民醫院2017年10月—2019年6月疑似冠狀動脈狹窄患者183例作為研究對象，根據冠狀動脈造影結果確診為冠狀動脈狹窄(125例)作為觀察組，無冠狀動脈狹窄(58例)作為對照組。觀察組男性84例，女性41例，平均年齡(58.97±6.73)歲，對照組男性38例，女性20例，平均年齡(59.18±7.25)歲，兩組性別、年齡等一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

所有研究對象均簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2納入標準及排除標準 納入標準：①觀察組均經冠狀動脈造影檢查可見至少存在一支冠狀動脈主血管狹窄≥50%；②對照組均經冠狀動脈動脈造影檢查未見冠狀動脈狹窄；③兩組入院時均伴有胸痛、胸悶不適等癥狀。排除標準：①合并持續性心房顫動、心肌病、心力衰竭、傳導阻滯、預激綜合征或其他疾病者；②既往有非離子型對比劑過敏史者；③直徑2.5 mm或迂曲、鈣化及閉塞難以通過壓力導絲血管者；④存在CTA檢查禁忌證者；⑤精神行為異常者。

1.3方法

1.3.1定量冠狀動脈CTA檢查 入院后，運用Aquilion one 320排CT(購自日本東芝公司)實施CTA檢查。掃描前，囑咐受檢者屏氣，減少呼吸運動偽影，并在掃描前3 min指導受檢者舌下含服硝酸甘油(北京益民藥業有限公司，國藥準字H11021022)以促進冠狀動脈擴張，心率>75次/min者，予以β受體阻滯劑。以主動脈弓上1 cm至心臟膈面下1 cm為掃描范圍，參數如下：準直器0.5 mm×320 mm×0.5 mm，層厚0.5 mm，旋轉時間0.375 s/圈，管電壓120 kV，容積數據采集范圍160 mm，機架轉速375 ms，掃描時間0.35～1.80 s。以雙筒高壓注射器(型號：stellant D-CE，購自美國Medrad公司)于肘正中靜脈注射50～70 mL非離子型對比劑碘海醇(北京北陸藥業股份有限公司，國藥準字H20053800)+30 mL氯化鈉注射液(0.9%)，流速為5 mL/s。采用對比劑示蹤法，在主動脈根部選取感興趣區域(region-of- interest，ROI)觀察CT衰減值，待CT衰減值達300 Hu時自動觸發掃描。結合受檢者心率、呼吸控制情況使用前瞻性或回顧性心電門控螺旋掃描模式。CT系統在0.5 mm層厚、B26卷積核下對最佳舒張期及收縮期數據進行自動重建，個體化選擇重建窗口位置，以減少偽影，所有數據均被傳輸至后處理工作站進行圖像分析。為減少主觀偏倚，由2名具有5年工作經驗且對受檢者FFR檢查結果未知的醫師分析CTA圖像，每項指標測量3次后取平均值。采用半自動斑塊分析軟件識別血管及管腔邊界，測量并計算最小管腔直徑(minimal lumen diameter，MLD)、狹窄面積百分比(percentage of stenosis，%AS)、狹窄直徑百分比(percentage of stenosis diameter，%DS)、最小管腔面積(minimal lumenarea，MLA)，同時采用目測直徑法判定冠狀動脈CT圖像狹窄程度。

1.3.2外周血血小板功能檢查 入院后即刻，所有研究對象均空腹抽取肘靜脈血2 mL，運用血小板黏附測定儀及血小板聚集儀(型號：QX-200)檢測血小板功能指標，包括血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)、血栓最大堅固度(thrombelastography maximum，TEG-MA)、血小板衍生生長因子BB(platelet derived growth factor-BB，PDGF-BB)，儀器購自深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，嚴格按照儀器說明書操作。

1.4觀察指標 ①比較兩組一般資料。②比較兩組定量冠狀動脈CTA參數，包括MLA、MLD、%AS、%DS。③比較觀察組不同病情患者定量冠狀動脈CTA參數(MLA、MLD、%AS、%DS)。④比較觀察組不同病情患者外周血血小板功能指標(MPV、TEG-MA、PDGF-BB)。⑤分析定量冠狀動脈CTA參數、外周血血小板功能與狹窄程度、斑塊性質的關系。⑥分析定量冠狀動脈CTA參數與外周血血小板功能相關性。⑦分析定量冠狀動脈CTA參數單一及聯合對冠狀動脈狹窄的診斷價值。

1.5統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料比較分別采用兩獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩組間比較采用LSD-t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman相關系數模型，診斷效能分析采用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線，獲取曲線下面積、置信區間、敏感度、特異度及cut-off值，聯合診斷實施Logistic二元回歸擬合，返回預測概率logit(p)，將其作為獨立檢驗變量。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組定量冠狀動脈CTA參數比較 觀察組MLA、MLD小于對照組，%AS、%DS大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組定量冠狀動脈CTA參數比較Table 1 Comparison of quantitative coronary CTA parameters between two groups

2.2觀察組不同病情患者定量冠狀動脈CTA參數比較 經CTA檢查后，觀察組輕度狹窄40例，中度狹窄53例，重度狹窄32例；鈣化斑塊41例，混合斑塊50例，軟斑塊34例。單因素方差分析，觀察組不同狹窄程度、斑塊性質患者MLA、MLD、%AS、%DS相比，差異有統計學意義(P<0.05)；重度狹窄患者MLA、MLD小于中度狹窄、輕度狹窄患者，%AS、%DS大于中度狹窄、輕度狹窄患者(P<0.05)；軟斑塊患者MLA、MLD小于混合斑塊、鈣化斑塊患者，%AS、%DS大于混合斑塊、鈣化斑塊患者(P<0.05)，見表2，3，圖1，2。

表2 觀察組不同狹窄程度患者定量冠狀動脈CTA參數比較Table 2 Comparison of quantitative coronary CTA parameters of patients with different conditions in the observation group

表3 觀察組不同斑塊性質患者定量冠狀動脈CTA參數比較Table 3 Comparison of quantitative coronary CTA parameters in patients with different plaque nature in observation group

圖1 重度狹窄患者的影像圖

2.3觀察組不同病情患者外周血血小板功能指標比較 觀察組不同狹窄程度、不同斑塊性質患者MPV、TEG-MA、PDGF-BB比較，差異有統計學意義(P<0.05)；重度狹窄患者MPV、TEG-MA、PDGF-BB高于中度狹窄、輕度狹窄患者(P<0.05)；軟斑塊患者MPV、TEG-MA、PDGF-BB高于混合斑塊、鈣化斑塊患者(P<0.05)，見表4，5。

表4 觀察組不同狹窄程度患者外周血血小板功能指標比較Table 4 Comparison of parameters of peripheral blood platelet function in patients with different conditions in the observation group

表5 觀察組不同斑塊性質患者外周血血小板功能指標比較Table 5 The relationship between quantitative coronary CTA parameters, peripheral blood platelet function,stenosis degree,and plaque properties

2.4定量冠狀動脈CTA參數、外周血血小板功能與狹窄程度、斑塊性質的關系 Spearman相關性分析，MLA、MLD與狹窄程度呈負相關，與斑塊性質呈正相關，%AS、%DS與狹窄程度呈正相關，與斑塊性質呈負相關，MPV、TEG-MA、PDGF-BB與狹窄程度呈正相關，與斑塊性質呈負相關(P<0.05)，見表6。

表6 定量冠狀動脈CTA參數、外周血血小板功能與狹窄程度、斑塊性質的關系Table 6 The diagnostic value of parameters of quantitative coronary CTA for coronary artery stenosis

2.5定量冠狀動脈CTA參數與外周血血小板功能相關性 Spearman相關性分析，MLA(r=-0.578、-0.530、-0.601)、MLD(r=-0.664、-0.486、-0.458)與MPV、TEG-MA、PDGF-BB呈負相關，%AS(r=0.581、0.423、0.554)、%DS(r=0.625、0.501、0.547)與MPV、TEG-MA、PDGF-BB呈正相關(P<0.05)。

2.6定量冠狀動脈CTA參數對冠狀動脈狹窄診斷價值 根據觀察組與對照組定量冠狀動脈CTA參數繪制ROC曲線，結果顯示，MLA診斷冠狀動脈狹窄AUC值較大，敏感度、特異度分別為72.80%、84.48%，見表7、圖3。

表7 定量冠狀動脈CTA參數對冠狀動脈狹窄診斷價值Table 7 The diagnostic value of quantitative coronary artery CTA parameters for coronary artery stenosis

圖3 定量冠狀動脈CTA參數對冠狀動脈狹窄診斷價值

2.7聯合診斷價值 選擇單獨診斷中AUC最高的兩個參數作聯合診斷，ROC曲線顯示，MLA聯合MLD診斷AUC為0.901，95%CI為0.849～0.940，Z=17.259，P<0.001，診斷敏感度為76.80%，特異度為94.83%，見圖4。

圖4 聯合診斷價值

3 討 論

目前臨床尚未完全明確動脈粥樣硬化的病理機制，多項研究證實，其可能與血小板聚集、血栓形成、血管壁成分變化存在一定聯系，隨病情持續發展，可引發嚴重心臟缺血，減緩血液流動，威脅生命安全[7]。因此，早期尋找具有高敏感度、高特異度的冠狀動脈狹窄診斷方法，并明確冠狀動脈狹窄與血小板相關性，對患者接受個性化治療、預后改善具有重要意義。

近年來，隨臨床影像學技術不斷深入發展，冠狀動脈CTA檢查可從多個角度、多個層面采集冠脈血管信息，經后期電腦軟件三維重建掃描結果，不僅能定位血管中病變位置、評估血管狹窄程度，準確判斷血管斑塊性質[8]，還能清晰顯示冠狀動脈血管解剖形態及其與血管相鄰組織病理情況，直觀、準確評估患者病情整體嚴重程度，有望為冠心病患者遠期治療提供指導[9]。姚易明等[10]經回顧性研究顯示，CTA斑塊定量分析技術可測量冠狀動脈斑塊主要成分，為臨床提供鑒別斑塊類型依據。MLA、MLD、%AS、%DS均為定量冠狀動脈CTA檢查常見參數，其中Plank等[11]研究認為，MLA≤1.8 mm2、MLD≤1.2 mm是預測冠狀動脈功能相關狹窄的最佳閾值；竇冠華等[12]則發現%AS、%DS可能提供管腔最狹窄處直徑狹窄、管腔橫截狹窄面積等諸多管腔信息，為判斷冠狀動脈血流動力學異常提供依據。本研究通過檢測表明，MLA、MLD在冠狀動脈狹窄患者中呈異常低表達，反之，%AS、%DS則呈異常增大，分析機制在于，動脈粥樣硬化早期，單核細胞可通過介導炎癥反應，促進斑塊內血管新生，進而引發冠狀動脈狹窄，從而表現為MLA、MLD減小，%AS、%DS增大。進一步經Spearman相關系數模型還顯示，MLA、MLD、%AS、%DS與冠狀動脈狹窄患者狹窄程度、斑塊性質存在一定相關性。推測定量冠狀動脈CTA檢查可為評估冠狀動脈狹窄程度、鑒別斑塊性質提供客觀依據。

另外，血管內膜損傷是冠心病患者粥樣斑塊形成基礎，隨內膜損傷程度加劇，凝血系統被激活，可產生血液高凝狀態。劉佳等[13]認為，血小板功能亢進是導致高凝狀態形成的關鍵，也是冠心病患者急性心血管事件發生的獨立危險因素。邢智等[14]研究還表明，血小板分布寬度與冠心病患者Gensini評分存在正相關性，并且是冠狀動脈狹窄程度的危險因素。MPV、TEG-MA、PDGF-BB均為臨床常見血小板功能指標，其中PDGF-BB以α-顆粒形式存在于血小板中，當血液凝固時血小板崩解得以釋放，可趨化中性粒細胞、平滑肌細胞等，刺激血管收縮，其水平可準確反映血液黏滯性[15]；MPV可有效反映巨核細胞增長、血小板活性、黏附聚集能力；TEG-MA則是體現血小板聚集功能的主要指標[16]。本研究通過對比研究可知，隨冠狀動脈狹窄患者斑塊穩定性下降、狹窄程度加重，MPV、TEG-MA、PDGF-BB含量呈逐漸增長趨勢，結合皇甫喜風[17]研究顯示，血小板活化后，可增加MPV、TEG-MA、PDGF-BB等含量，合成并釋放趨化因子與促炎性因子，在多因子協同作用下，持續增殖平滑肌，分泌膠原蛋白、彈性蛋白等物質，引發血液可沉積物質粘連，促使血管損傷部位形成血栓，加快動脈粥樣硬化進程，促進斑塊形成與發展，而不穩定斑塊破潰后可進一步暴露血小板黏附與聚集位點，繼而促使新血栓形成，從而加重病變血管管腔狹窄。由此可見，血小板過度激活、聚集可反映冠狀動脈狹窄病情程度。

此外，進一步對冠狀動脈狹窄患者定量冠狀動脈CTA參數與外周血血小板功能相關性進行分析，發現MLA、MLD與MPV、TEG-MA、PDGF-BB存在負相關性，%AS、%DS與MPV、TEG-MA、PDGF-BB存在正相關性，可能與冠狀動脈粥樣硬化，斑塊破裂，活化血小板，引發血小板黏附、聚集，分泌大量血管活性物質，誘導冠狀動脈痙攣，促使血栓形成，進而導致冠狀動脈管腔狹窄甚至閉塞有關。說明定量冠狀動脈CTA參數亦能為評估冠狀動脈狹窄患者病情程度提供客觀依據。最后，經ROC曲線分析可知，MLA聯合MLD診斷冠狀動脈狹窄價值最高，AUC均高于MLA、MLD、%AS、%DS單一診斷，且特異度可達94.83%，提示早期進行定量冠狀動脈CTA檢查，可為冠狀動脈狹窄診治提供重要影像學輔助手段。

綜上所述，冠脈狹窄患者伴有CTA定量參數與外周血血小板功能異常，兩者具有相關性，采用定量冠狀動脈CTA檢查有助于提高冠狀動脈狹窄診斷價值，評估冠狀動脈粥樣斑塊性質，同時可作為評估判斷病情嚴重程度的可靠無創手段。