中性粒細胞/淋巴細胞比值與2型糖尿病并發肺結核患者繼發肺部感染相關性

譚守勇 袁園 鄺浩斌 龔芳 汪敏

目前認為，外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是一種可靠的、容易獲得的炎癥標志物。當機體出現炎癥或感染時，機體在中性粒細胞趨化因子作用下，使外周血中性粒細胞增加。然而，如若T淋巴細胞耗竭，淋巴細胞數量下降，可使炎癥進一步加重，其外周血白細胞總數可能呈現下降。薈萃分析顯示，重癥新型冠狀病毒肺炎患者NLR水平明顯高于非重癥患者[1]。同樣，膿毒血癥是重癥感染性疾病。研究顯示，NLR升高與膿毒血癥患者28 d病死率相關；NLR聯合血乳酸、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分可提高對膿毒血癥患者預后的預測效能[2]。因而，有學者提出，NLR可用于糖尿病、感染性疾病及心血管疾病的發病風險及預后評估[3]。然而，在細胞免疫功能低下，特別在2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)并發肺結核(pulmonary tuberculosis，PTB)患者繼發肺部感染時，能否根據其NLR水平進行診斷未見報道。筆者擬探討NLR與T2DM并發PTB患者繼發肺部感染的相關性。

對象和方法

1.研究對象：采用回顧性研究方法，搜集2013年1月至2018年1月首次在廣州市胸科醫院結核科住院治療的T2DM并發初治菌陽PTB患者作為研究對象，共951例；其中，男767例，女184 例(男∶女=4.17∶1)，年齡范圍為15～93歲。收集研究對象就診時的臨床資料，包括年齡、性別、臨床癥狀、糖尿病史、糖化血紅蛋白A1c(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)、外周血白細胞(WBC)計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數及抗感染治療效果。

2.研究對象分組：(1)根據入院治療時是否繼發肺部感染，分為感染組及非感染組。(2)根據入院檢查時，外周血淋巴細胞計數≥0.8×109/L與否，分為淋巴細胞計數正常組和低下組。

3.診斷標準：(1)T2DM：參照《中國2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》[4]；(2)PTB：參照《WS 288—2017 肺結核診斷》[5]；(3)繼發肺部感染：所有患者就診時，WBC計數≥10×109/L，WBC分類中性粒細胞≥75%；均符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》診斷標準[6]，主要根據臨床癥狀與體征、血常規、胸部X線攝影檢查結果對比病灶變化，進行綜合判定。

結 果

1.基本情況：951例研究對象中繼發肺部感染者有524例(55.10%)；感染組與非感染組年齡、性別、糖尿病史及入院時HbA1c差異均無統計學意義；感染組病灶范圍以5～6個肺野為主，見表1。

2.NLR水平：感染組NLR水平為6.79(5.10，9.70)，明顯高于非感染組的3.01(2.27，3.55)，差異有統計學意義(U=16 545.00，P=0.000)。研究對象中，外周血淋巴細胞計數低下者有154例(16.2%)，感染組有135例(占87.7%)。感染組和非感染組外周血淋巴細胞計數低下者NLR水平均高于外周血淋巴細胞計數正常者；外周血淋巴細胞計數低下者中性粒細胞計數均低于外周血淋巴細胞計數正常者，見表2。

表1 各臨床特征在繼發肺部感染與未繼發感染的T2DM并發PTB者間的比較

表2 繼發肺部感染與未繼發感染的T2DM并發PTB者外周血白細胞水平比較

討 論

T2DM患者由于血糖控制不良或未控制，導致代謝紊亂，使血糖持續升高，患者體液免疫和細胞免疫功能均受損；其次，T2DM患者常并發血管病變，導致局部組織或器官血流減少，處于低氧狀態，細菌容易孳生，而且影響組織對感染的應有反應，不利于抗生素發揮有效作用。因此，T2DM患者常并發肺部感染。有臨床研究發現，糖尿病患者出現多葉肺炎和胸腔積液的幾率也高于非糖尿病患者[7]。而PTB是一種慢性感染性疾病，其發病往往與機體細胞免疫相關。由于其容易引起肺部結構性改變，氣道排痰自潔能力下降，易引起其他病原體或條件性致病病原感染。因而，在發現PTB時，往往并發空洞較多見。筆者早期研究提示，在結核病專科門診首次就診的PTB患者中，并繼發肺部感染者的病灶范圍較廣，空洞較多見[8]。因而，在T2DM并發PTB時，更容易繼發肺部感染。本研究結果提示，在T2DM并發PTB患者中，繼發肺部感染者占55.10%，高于單純肺結核患者[8]；其病灶范圍以5～6個肺野為主，空洞發生率也明顯高于未繼發感染者。

T2DM的臨床特點，從以胰島素抵抗為主伴胰島素進行性分泌不足到以胰島素進行性分泌不足為主伴胰島素抵抗。由于胰島素抵抗與機體慢性炎癥有關[9]，因此，有學者認為T2DM 是一種慢性低度炎癥反應。研究表明，T2DM 的發病機制與遺傳因素、肥胖、胰島β細胞功能紊亂、炎癥、氧化應激、腸道因素等多種因素有關[10]。賈啟禹等[11]對健康體檢的人群研究發現，無論男性或女性其NLR與T2DM患病率呈正相關。江瑋等[12]研究顯示，血糖正常人群NLR為1.7左右，并隨血糖升高而增高，NLR范圍為1.97～2.22。然而，本研究顯示，在T2DM并發PTB未繼發肺部感染者中，其NLR水平為3.01(2.27，3.55)，明顯高于其他文獻報道結果。由于PTB是由結核分枝桿菌感染引起的慢性肺部炎癥性疾病，故患者NLR可高于其他非炎癥性疾病患者。研究顯示，老年PTB患者NLR明顯高于非感染者[13]。

WBC是機體免疫防御系統的重要組成部分，其中，中性粒細胞屬于急性非特異性炎性介質，半衰期短，而淋巴細胞則主要發揮調節免疫炎癥的作用。當機體處于輕度炎性狀態時，WBC計數可正常或僅輕度升高，而WBC的亞組分可發生質和量的變化。淋巴細胞是具有特異性免疫功能的WBC，具有執行細胞免疫和體液免疫的功能。本研究中，在T2DM并發PTB患者中外周血淋巴細胞計數低下者占16.2%，其中繼發肺部感染者占87.7%；同時，在繼發肺部感染者中，淋巴細胞計數低下者NLR水平明顯高于淋巴細胞計數正常者；而中性粒細胞計數低于淋巴細胞計數正常者。這提示外周血淋巴細胞計數下降與繼發肺部感染相關；而且外周血淋巴細胞計數下降時，其中性粒細胞計數同時下降，中性粒細胞百分比升高，以核左移現象改變。這可能是因為T2DM患者長期處于高糖環境下，導致中性粒細胞計數趨向性下降，中性粒細胞變形活動能力下降；內吞噬作用明顯減弱，殺傷力降低；中性粒細胞生長代謝遲緩；中性粒細胞細胞器內溶酶體反應能力低下和數量減少、溶菌殺菌能力降低。同時，其T 淋巴細胞總數下降及部分亞群改變可導致機體免疫功能下降，進而繼發肺部感染。

綜上所述，T2DM并發PTB繼發肺部感染患者病灶范圍較大；外周血淋巴細胞計數低下者容易繼發肺部感染；同時，在繼發肺部感染時，其NLR水平明顯升高。因此，臨床工作中，T2DM并發PTB患者伴外周血淋巴細胞計數低下時，應對其NLR進行評估，并注意排除繼發肺部感染的可能。