以患者為中心的耐多藥/利福平耐藥結核病患者關懷服務實施效果分析

趙阿利 袁榮 羅卉 何小謀 黨麗云

世界衛生組織[1]發布的《2020年全球結核病報告》顯示，2019年我國實驗室確診的耐多藥/利福平耐藥結核病(MDR/RR-TB)患者有18 246例，開始治療的MDR/RR-TB患者僅為13 525例；2017年開始進行二線抗結核藥品治療的MDR/RR-TB患者治療完成率僅為54%。很多患者在確診MDR/RR-TB后并未啟動治療，即使啟動治療的MDR/RR-TB患者也有近50%未能完成治療，從而導致更多的社區傳播。患者的治療結局與治療依從性密切相關[2]，因此，采取有效可行的患者關懷措施提高患者的納入治療率及治療依從性具有重要意義。西安市胸科醫院于2019年3月開始實施以患者為中心的MDR/RR-TB患者關懷服務，本研究通過分析該措施的實施效果，為今后制定有效的MDR/RR-TB 患者關懷服務提供依據。

對象和方法

一、研究對象

1. 分組依據：以西安市胸科醫院確診的MDR/RR-TB患者作為研究對象。其中，2019年6—12月西安市胸科醫院新確診的MDR/RR-TB患者(182例)均采用患者關懷服務模式，納入觀察組進行分析。同時，回顧性分析2018年6—12月確診的MDR/RR-TB患者(159例；均采用常規健康教育模式)作為對照組。

2. 納入和排除標準：(1)納入標準：通過文獻[3]診斷為MDR/RR-TB的患者。(2)排除標準：伴有嚴重精神疾病的患者；拒絕接受關懷服務的患者。

3. 一般資料：對照組患者年齡11～85歲，中位數(四分位數)[M(Q1，Q3)]為33(24，50)歲；觀察組年齡7～84歲，M(Q1，Q3)為32(26，52)歲。兩組患者性別、年齡、文化程度、并發糖尿病、居住地、醫療費用支付方式等方面差異均無統計學意義(表1)。

二、研究方法

1.對照組：患者在住院期間，由主管醫生在用藥前進行依從性評估，醫護共同給予常規的健康教育和心理支持。通過集體講堂和個體宣傳教育(簡稱“宣教”)的方式向患者講解疾病知識、規范治療的重要性、不良反應的類型和應對措施，緩解患者不良情緒。責任護士在患者出院后第1、3、12個月進行電話回訪，督促患者定期復診和規律用藥。

表1 一般特征在兩組患者中的分布情況

2.觀察組：在對照組常規健康教育的基礎上，由醫院、疾病預防控制機構和社區提供以患者為中心的個體化、全療程的關懷服務，包括由經過培訓的咨詢員在診斷前、確診后、啟動治療前、啟動治療后和出院前5個階段分別提供一對一的咨詢服務，以及出院前社區轉介、出院后復診提醒和隨訪咨詢，并根據患者的需求在治療的全過程提供小組活動和同伴支持的關懷措施直至治療結束。

兩組患者干預措施見表2。

三、觀察指標

通過觀察患者隨訪12個月的治療情況和隨訪期內復診情況，評價患者的治療依從性。

1.納入治療率：納入治療率(%)=觀察期內開始進行MDR/RR-TB方案治療的確診MDR/RR-TB患者例數÷觀察期內確診MDR/RR-TB的患者例數×100%[4]。

2.隨訪12個月失訪率：剔除死亡、轉出的患者，將患者治療情況分為在治和失訪。隨訪12個月失訪率(%)=治療第12個月結束前已失訪的患者例數÷采用MDR/RR-TB方案治療的MDR/RR-TB確診患者例數×100%。

表2 兩組患者的干預措施

注 患者前2個月以住院治療為主，故不存在失訪患者；第3個月后，患者出院進行居家治療，開始出現失訪患者圖1 兩組患者累積失訪情況

3.12個月內復診率：剔除死亡、轉出患者。12個月內復診率(%)=確診MDR/RR-TB并開始采用MDR/RR-TB方案進行治療的患者在12個月內實際復診的人次數/觀察期內確診MDR/RR-TB并開始采用MDR/RR-TB 方案治療的患者在12個月內應復診的人次數×100%。根據《中國結核病預防控制工作技術規范(2020版)》，確診MDR/RR-TB并開始采用MDR/RR-TB方案治療的患者隨訪檢查執行強化期每個月1次，繼續期至少每2個月1次的復診頻次，共計隨訪9次[5]。

四、統計學處理

結 果

一、兩組患者納入治療情況

對照組159例患者中，20例未啟動治療，4例采用一線抗結核藥品方案進行治療，135例采用MDR/RR-TB方案進行治療；納入治療率為84.9%(135/159)。觀察組182例患者中，9例未啟動治療，4例采用一線抗結核藥品方案進行治療，169例采用MDR/RR-TB方案進行治療；納入治療率為92.9%(169/182)。觀察組納入治療率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.547，P=0.019)。

二、兩組患者隨訪12個月的失訪情況

對照組135例采用MDR/RR-TB方案治療的患者隨訪12個月，1例轉出，1例因結核病死亡，43例失訪，失訪率為32.3%(43/133)。觀察組169例采用MDR/RR-TB方案治療的患者隨訪12個月，8例轉出，4例死亡(包括自殺1例、因腦出血死亡1例、因心肌梗塞死亡1例、因結核病死亡1例)，11例失訪，失訪率為7.0%(11/157)。觀察組失訪率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=30.474，P<0.01)。

三、兩組患者丟失情況分析

在各隨訪月份中，對照組的累積丟失率均高于觀察組。對失訪時間進一步分析顯示，對照組62.8%(27/43)的患者失訪發生在隨訪期前6個月，且所有隨訪月份均發生了失訪。觀察組10/11的患者失訪發生在隨訪期前6個月，第8個隨訪月份后無新增失訪患者(圖1)。

四、兩組患者12個月內復診率

觀察組患者12個月內復診1308人次，復診率為92.6%(1308/1413)；對照組患者復診930人次，復診率為78.3%(930/1188)。觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=109.689，P<0.01)。

討 論

MDR/RR-TB患者關懷的核心是在患者診斷、治療和管理的全過程為患者提供優質的服務，從而達到促使患者完成療程的目的[6]。《國際結核病關懷標準》中提到“應建立以病患為中心的方法來促進其治療的依從性，這種方法應立足于患者的需求，以醫患之間的相互尊重為基礎”[7]，但是文件中并沒有給出具體的、可操作的措施和操作工具。《中國結核病患者關懷手冊》中雖然對結核病患者關懷給出了具體的工作內容和措施，但是沒有明確各關懷服務提供者之間應如何合作來實現有效關懷。西安市胸科醫院MDR/RR-TB患者關懷服務基于疾病預防控制機構、定點醫院和社區的“三位一體”防治模式，在《國際結核病關懷標準》和《中國結核病患者關懷手冊》指導內容的基礎上，細化了定點醫院的關懷工作內容、方法和流程，通過實施以患者為中心的個體化、全療程的關懷服務，應對患者在診斷、啟動治療及治療后遇到的障礙，有效提高了患者的納入治療率和治療依從性、降低了失訪率，對于提高患者治療完成率，消除耐藥結核病社區傳播意義重大。具體表現在以下幾個方面。

一、MDR/RR-TB患者關懷服務可以提高患者的納入治療率

世界衛生組織[1]估計，約1/4的確診MDR/RR-TB患者沒有接受治療。MDR/RR-TB患者明確診斷而未啟動治療的主要因素有缺乏有效醫患溝通導致患者對疾病知識和治療缺乏了解、無力承擔災難性支出、復治患者厭倦服藥、上一次治療的不良反應，以及擔心家人和社區的歧視等[8-9]。

鑒于患者在啟動治療過程中遇到的諸多障礙，啟動治療的咨詢有著重要的意義。與健康教育不同，咨詢是通過與患者之間私密的談話，幫助患者認識到目前的感受和處境，促使調動周圍的資源做出適應性的改變并主動參與醫療決策[10]。了解患者在啟動治療前的困難，基于患者的既往治療史和實際需求給予患者個體化的咨詢和激勵服務，有助于提高患者自我效能感并做出啟動治療的決定，也為治療過程中良好依從性的保持提供了基礎。需要強調的是，由于結核分枝桿菌耐藥性檢測需要較長的等待時間，而且在等待期內患者有傳播的風險。因此，在確診前即開展咨詢，向患者及家屬告知痰檢的意義及等待時長、感染控制措施，并做好確診結果的準備是非常必要的，有助于患者盡早做出開始治療的決定。

二、MDR/RR-TB患者關懷服務可以提高患者治療的依從性

MDR/RR-TB患者的治療依從性差常導致治療失敗和疾病傳播，甚至進展為廣泛耐藥和死亡。患者不能堅持完成療程的原因有很多，如由于缺乏醫患溝通導致患者對疾病和治療過程不了解、經濟困難、藥物不良反應、出院后無法獲得后續的社區衛生服務、來自社區和家庭的歧視和無法獲得情感的支持等[11]。為了提高治療依從性，很多研究制定了各種提高依從性的策略，如 DOTS-plus、健康教育和咨詢、獎勵、同伴觀察、提醒系統等[7]。但這些措施比較單一，且持續落實成本較高，社區和醫院難以推行[12]。在本研究中，基于患者個體的治療意愿及依從性的潛在風險，實施個體化的咨詢和全程持續性關懷明顯降低了患者丟失率，提高了患者復診率。

依從性咨詢是患者關懷最重要的措施之一，目的是分析患者在服藥過程中的有利因素和障礙，與患者共同討論并明確為患者提供各種支持以幫助患者完成治療。用藥咨詢不僅要了解患者對治療的理解程度，還需確定患者能夠正確實施服藥并避免錯服、漏服方法的行為，鼓勵患者參與討論并制定個體化的服藥計劃，可以提高患者的自主權獲得感，有助于提高患者的治療依從性。藥物不良反應咨詢使患者了解不良反應的類型及程度，分析自身可利用的資源并進行監測和處理，以幫助患者最大可能促進身體的舒適和安全。

MDR/RR-TB患者在治療過程中情感的孤立也是導致患者放棄治療的因素之一[13]。研究表明，在臨床團隊中引入同伴支持可以使患者對疾病和治療更加樂觀，增加患者的希望感和賦能，從而改變患者的治療結局[14]。但是我國大多數地區的患者獲得來自結核病同伴的支持有限且不連續。在本研究中實施服務的同伴教員經過招募、培訓和定期召開同伴座談會，保證同伴教育能夠持續得到來自醫院的支持，并提供有效和可持續的服務。另一方面，小組活動既是咨詢工作的補充，又是同伴支持的實現形式之一。與“集體講堂”不同，患者通過小組活動主動學習和討論獲取知識和技能，并通過同伴分享獲取治療經驗和情感支持，能夠增強患者的歸屬感及堅持治療的自我效能感，減少患者情感的孤立。

患者出院后的持續性關懷對于保證患者良好依從性有著舉足輕重的作用[15]。在本研究中，持續性患者關懷包括出院前社區轉介和出院后定期復診提醒與隨訪咨詢。社區衛生服務參與耐藥結核病管理對患者的治療有積極的意義[16]，然而，MDR/RR-TB患者出院后獲得的社區衛生服務相對匱乏，主要原因是患者出院前沒有與社區建立有效的聯系，導致患者在出院后不能獲得持續性的支持和督促。醫院咨詢員在患者出院前將治療信息和需求以《出院通知單》的形式轉介給社區，幫助患者主動尋求社區關懷和支持并建立聯系，以解決患者出院后醫療衛生服務(如二線藥品注射、服藥督導)中斷的問題。通過疾病預防控制中心協調，建立醫院和社區的良好溝通與合作，也可以使依從性不良和有藥物不良反應的患者及時被發現，從而降低患者中斷治療的發生率[17]。

本研究通過對患者失訪時間進行分析，表明關懷措施可以降低患者在治療各個時期的失訪率，這可能得益于咨詢能夠及時發現患者依從性不良的風險并有效應對，從而減少治療中斷情況的發生。需要注意的是，對照組和觀察組的患者失訪時間均主要發生在治療前6個月，與其他研究結果類似[18-20]。說明處于治療早期的患者更容易發生失訪，因此，治療早期的患者需要更多的關懷和支持。本研究以第12個月作為觀察終點，雖未能完整觀察研究對象的治療結局，但其為長療程治療方案的一個中間時間點，也是世界衛生組織提出的9～12個月短療程治療方案的終點。因此，對長療程終點前(第12個月)進行早期監測可以為短療程方案的患者依從性的管理提供早期的證據[19]。

綜上所述，開展一對一咨詢、小組活動、同伴支持、社區轉介以及出院后的復診提醒和咨詢等措施，實施以患者為中心的個體化、全療程關懷服務，解決患者在啟動治療決定階段和治療過程中的障礙，并協調患者與社區的聯系，為患者提供持續性的關懷，使已經發現的MDR/RR-TB患者開始治療并保持良好的依從性，對于消除耐藥結核病是至關重要的。本研究實施的MDR/RR-TB患者關懷服務具有較好的操作性，但其推廣仍需因地制宜，并根據所在機構實施者的能力和患者的需求加以改進。

志謝美國國際發展署援助的耐多藥結核病防治項目(CAP-TB)為本研究MDR/RR-TB患者關懷服務提供了技術和資金支持。