原發性非特異性脊柱感染與脊柱結核的臨床特征分析

姚黎明 董昭良 王連波 賈晨光 李卓 劉豐勝

脊柱感染性疾病是由特定病原微生物感染所致脊柱疾病的統稱，按照感染病原菌可分為特異性感染(如結核分枝桿菌、布魯桿菌、梅毒螺旋體、真菌等)和非特異性感染(如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、腐生葡萄球菌、鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌等)[1]。近年來，原發性非特異性脊柱感染的發病率逐年上升[2]，其在病變初期的首發癥狀、體征、實驗室指標及影像學表現均無明顯特異性，極易被誤診為脊柱特異性感染，尤其是脊柱結核[3-5]，極易造成疾病遷延不愈甚至術后不愈。脊柱結核的臨床特點、診斷與治療等已被學界較多關注，且已達成診療共識并趨于規范，而對非特異性脊柱感染的相關臨床研究則相對較少，也缺乏共識，亟需規范化，造成結核病領域醫師的困擾。鑒于此，筆者分析非特異性脊柱感染和脊柱結核相關臨床特征鑒別要點，并歸納非特異性脊柱感染的治療對策，為降低二病誤診率及提高非特異性脊柱感染的療效提供參考。

對象和方法

一、研究對象

1.研究對象：回顧性分析2014年1月至2015年12月河北省胸科醫院骨科收治的197例脊柱感染性疾病患者。所有患者均完成定期隨訪(術后1、3、6、9、12個月，其后每6個月隨訪1次)，隨訪時間為30～52個月，平均隨訪(36.4±5.6)個月。按照感染病原菌種類分為原發非特異性感染組[非特異性感染組，21例(10.7%)]和結核組[176例(89.3%)]。其中，非特異性感染組有2例于術前病原菌血培養陽性確診，15例術后病灶普通菌培養陽性確診，4例為臨床診斷。結核組患者術前均符合臨床診斷標準[6]，術中病灶組織行石蠟包埋HE染色或抗酸染色鏡檢及實時熒光定量PCR技術，均支持結核病診斷，其中，85例(48.3%)術后結核分枝桿菌培養陽性。

2.入組標準：依據臨床癥狀、影像學檢查、微生物培養(血培養或開放手術標本)、病灶組織石蠟包埋HE染色或抗酸染色鏡檢及實時熒光定量PCR技術，以及和其他感染相關證據[主要為血紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)升高(>20 mm/1 h)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)升高(>10 mg/L)]，符合非特異性或結核性脊柱感染診斷標準[6-7]，并具備手術指征[8-9]行手術治療者。排除診斷為脊柱非特異性感染行保守治療者，或已確診為除結核分枝桿菌感染以外的脊柱特異性感染者，以及未能完成隨訪或臨床資料不全者。

二、研究方法

收集并比較兩組患者的臨床資料、實驗室指標和影像學表現，總結非特異性感染組患者的病原學檢測及治療轉歸情況。其中，臨床資料包括年齡、性別、起病時間(從發病到就診時間)、臨床癥狀(頸或背部疼痛、發熱及體溫或寒顫、肢體疼痛或麻木、神經功能障礙)、病變部位(頸椎C1～C7、胸椎T1～T12/腰骶椎L1～S)、病變受累節段[1～2個椎體或多椎體(≥3個椎體或跳躍性分布)]。實驗室指標包括入院時白細胞(WBC)計數、中性粒細胞百分比、CRP、降鈣素原，以及ESR在入院時、術后2周的變化情況及隨訪期間恢復至正常的時間。影像學表現包括胸部X線攝影(椎間隙改變、骨橋形成、后凸畸形)和CT表現(死骨形成、椎旁膿腫及硬膜外膿腫)。

非特異性感染組患者的藥品使用及手術治療方案情況包括抗生素使用情況、手術方式及入路、植骨方式；病原菌檢測結果為術中常規將病灶膿液送檢病原菌培養及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果；預后情況包括術后及隨訪情況(包括一般狀況、體溫、血常規、ESR、CRP、肝腎功能、臨床癥狀改善情況，以及影像學檢查等)。而脊柱結核感染患者的藥物治療方案制定是以綜合分析患者各自病情為基礎，將其劃分為初治、復治、復發及耐藥不同類型，遵循高效、敏感、低毒、價廉的原則來制定個體化藥物方案。術前常規應用抗結核治療2～4周；術中均取病灶壞死組織和膿液行普通菌、結核分枝桿菌培養和藥敏試驗。初治患者采用WHO制定的標準化療方案，常用藥品有異煙肼(H)300 mg/d、利福平(R)450 mg/d、吡嗪酰胺(Z)750 mg/d、乙胺丁醇(E)750 mg/d、鏈霉素(S)750 mg/d；療程為強化期3～6個月，鞏固期6～9個月，總療程可達12～18個月。如治療后結核分枝桿菌培養及藥敏試驗結果提示為耐藥結核病，則參考藥敏試驗結果及既往抗結核藥品治療史調整化療方案，并注意及時監測并評估治療效果，同時療程延長至24個月，強化期至少為6個月。

非特異性脊柱感染組的治愈標準包括ESR和CRP持續正常時間>6個月；無發熱癥狀，且病椎疼痛消失時間>6個月；CT掃描或X線攝影顯示椎間植骨融合時間>6個月；治療結束1年后病灶無復發；脊柱結核組的臨床治愈標準參考文獻[7]。

三、統計學處理

結 果

一、臨床特點

非特異性感染組和結核組年齡范圍分別為14～73歲和14～82歲。兩組患者年齡、起病時間、發病期間的體溫峰值的差異均有統計學意義；性別分布、臨床癥狀發生情況、病變部位及病變受累節段分布等方面的差異均無統計學意義，見表1。

表1 臨床資料在脊柱非特異性感染患者和脊柱結核患者分布情況的比較

表2 各實驗室指標在脊柱非特異性感染患者和脊柱結核患者分布情況的比較

表3 不同影像表現在脊柱非特異性感染患者和脊柱結核患者分布情況的比較

二、實驗室指標

非特異性感染組入院時的WBC計數、CRP及ESR均高于結核組，差異均有統計學意義；但中性粒細胞百分比、降鈣素原、術后2周的ESR及隨訪期間ESR轉復時間均與結核組的差異無統計學意義，見表2。

三、影像學表現

非特異性感染組行胸部X線攝影檢查，17例(81.0%)顯示椎間隙狹窄較多，僅1例(4.8%)發生后凸畸形，且出現在胸腰段，與結核組比較差異均無統計學意義。非特異性感染組行CT掃描，8例(38.1%)顯示破壞區內沙礫樣死骨，腰椎體骨質破壞；8例(38.1%)顯示骨質密度增高硬化且增生形成“鳥嘴樣”骨橋；4例(19.0%)有腰大肌膿腫和膿腫形成表現，均區別于結核組死骨及膿腫多見但骨橋少見的情況，差異均有統計學意義；兩組膿腫侵及椎管的發生率未見差異，見表3。其中，5例有早期CT檢查資料的非特異性感染者均在3個月內出現終板破壞明顯加重，時間最短者為3周。

四、病原學檢測及治療情況

(一)藥物治療

1.非特異性脊柱感染：術前19例患者經驗性應用頭孢孟多酯鈉(2.0 g/次，3次/d)抗感染治療2周；2例術前普通菌血培養分別為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，根據藥敏試驗結果使用美羅培南(1.0 g/次，3次/d)抗感染治療3周。均監測體溫及復查ESR符合手術指征后行手術治療。

術后15例患者依據術中病灶膿液普通菌培養陽性及藥敏試驗結果選用藥品，其中，7例選用萬古霉素(包括5例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染、1例 β-內酰胺酶陽性腐生葡萄球菌感染、1例里拉微球菌感染；0.4 g/次，3次/d)、7例選用哌拉西林他唑巴坦(包括2例大腸埃希菌感染、1例產吲哚金黃桿菌感染、1例嗜麥芽寡養單胞菌感染、1例肺炎克雷伯菌感染、1例金黃色葡萄球菌感染、1例無乳鏈球菌感染)、1例大腸埃希菌感染者選用美羅培南。其他患者[類型未明4例(19.0%)]繼續術前方案抗感染治療21～34 d后改為口服頭孢呋辛(0.25 g/次，2次/d)治療1.5～2個月。均無聯合應用抗生素情況。

2.脊柱結核感染：85例結核分枝桿菌培養陽性，其中有9例耐藥，耐藥類型為單耐藥3例，耐多藥6例，廣泛耐多藥2例。176例采用WHO制定的標準化療方案治療12～18個月。有9例經結核分枝桿菌培養及藥敏試驗結果提示為耐藥結核病，調整化療方案，并延長療程至24個月。

(二)手術治療

1.非特異性脊柱感染組：18例(85.7%)采用單純前路術式，其中1例頸椎感染者經前路病灶清除植骨融合內固定，14例胸或腰椎感染者經胸或腹膜外入路行病灶清除植骨內固定；1例(4.8%)腰骶段感染者采用單純后路術式，另外2例(9.5%)椎旁、骶前有膿腫且病變破壞范圍較廣的腰骶段感染者采用前后路聯合術式。術中出血量為(419.1±173.6) ml。13例(61.9%)應用鈦籠植骨，15例(71.4%)術中病灶放置閉式沖洗引流治療。

2.結核組：144例(81.8%)采用單純前路術式，6例(3.4%)腰骶段結核患者采用單純后路術式，26例(14.8%)患者采用前后路聯合術式。術中出血量為(483.3±125.2) ml。122例(69.3%)應用鈦籠植骨，10例(5.7%)術中病灶放置閉式沖洗引流治療。

五、患者預后情況

1.非特異性脊柱感染組：所有患者ESR在術后3.0(2.0，4.0)個月恢復至正常水平，并于術后(8.3±1.5)個月評估為病灶治愈，且在隨訪期間均未見疼痛及發熱癥狀。17例患者局部疼痛均較術前明顯緩解，其中，2例神經功能受損者功能改善，1例后凸畸形者得到矯正；4例(19.0%)患者出現術后不愈。

其中，大腸埃希菌和無乳鏈球菌各1例胸椎感染者分別于術后第6、7天出現胸背部反復疼痛并寒顫、發熱，均依據培養及藥敏試驗結果調整頭孢孟多酯鈉為哌拉西林他唑巴坦抗感染治療21 d；并在第7天拔除胸腔閉式引流管后發現并發胸腔積液，遂行胸腔穿刺抽液送病原菌培養，結果與術中病灶檢測結果一致。2例患者分別于術后第10、12天行病灶清除+置管沖洗引流術治療，術中見胸膜腔灰白色膿液、病灶局部有炎性肉芽組織覆蓋；術后繼續應用抗生素及病灶連續沖洗治療[采用生理鹽水持續沖洗(滴速為10～20滴/min)及阿米卡星+生理鹽水沖洗(每500 m1生理鹽水加入0.4 g阿米卡星，2次/d)]21 d后癥狀好轉。1例腰椎β內酰胺酶陽性腐生葡萄球菌感染者于術后第9天出現腰背部反復疼痛，并有膿性引流液引出，普通菌培養陰性，調整頭孢孟多酯鈉為萬古霉素后于術后第12天行病灶清除+置管沖洗引流術治療，經連續沖洗24 d后再次送檢引流液病原菌培養，結果為光滑念珠菌，拔除引流管后給予口服氟康唑治療4周后好轉出院。1例頸椎大腸埃希菌感染者于術后第5天出現頸部刀口紅腫、憋脹不適、呼吸困難，拆除縫線后有100 ml膿液滲出，送檢普通菌培養結果一致，調整抗生素為美羅培南并行病灶清除+置管沖洗引流術，經連續沖洗21 d后拔除引流管，癥狀好轉出院。

2.結核組：所有患者ESR在術后2.0(2.0,2.5)個月恢復至正常水平，12例(6.8%)患者出現術后不愈，其中有7例為耐藥結核分枝桿菌感染，經應用耐藥抗結核方案及再次病灶清除術治療4周后，結核中毒癥狀有不同程度改善。其中1例患者分別于術后6周及20周兩次出現腹壁切口下包塊、竇道，先后給予病灶清除及竇道搔刮術，經持續換藥后愈合；5例患者術后3周再次出現腰大肌積液，經間斷穿刺抽液注藥后消失；其余患者結核病灶順利治愈，隨訪期間無復發。

討 論

在脊柱感染性疾病的臨床表現中，脊柱結核常以中青年發病為主，常慢性起病、隱匿發作，并多伴午后低熱；而非特異性脊柱感染的典型表現為患病年齡較高、病程時間較短，且有中高度發熱伴寒顫。本次研究中非特異性感染患者臨床特征與此一致。WBC計數、中性粒細胞百分比、ESR、CRP及降鈣素原指標常作為感染性疾病診斷和療效判斷的重要指標[1]，但在脊柱感染性疾病中，上述指標缺乏區分感染類別的特異性，僅可作為評價治療效果的檢測指標，用于判斷病情是否進展或是否處于活動期。故在臨床診斷中，對于起病急、ESR和CRP均異常大幅升高，并出現中高度發熱伴寒顫的老年患者，需高度警惕脊柱非特異性感染。

X線攝影及CT檢查對早期脊柱感染性疾病均缺乏特異性，而MRI檢查脊柱感染的敏感度及特異度較高，可作為早期診斷的重要手段[10]，但其在脊柱非特異性感染與脊柱結核的鑒別診斷方面并無重要意義，故本研究未對其表現進行分析。脊柱結核X線攝影表現特點為椎體及椎間盤破壞嚴重，椎間隙明顯變窄或消失，并伴有脊柱后凸畸形，且以上病變進展緩慢；CT掃描影像特征為多發的伴硬化邊的圓形或類圓形軟組織密度影骨破壞和破壞區內沙礫樣死骨，局部病灶少見骨質增生硬化，多伴有椎旁寒性膿腫或流注膿腫，具有一定的診斷價值[11-13]。而脊柱非特異性感染也表現為椎間隙狹窄，但不及結核分枝桿菌感染嚴重，初期不易區分；CT掃描也顯示椎體骨質破壞，但椎旁及腰大肌軟組織存在腫脹現象，可認為快速進展的骨質破壞伴周圍增生硬化是其特征性CT表現[14-15]。因此，應重視非特異性感染者影像學表現的變化，多數患者會在3個月內出現患椎鄰近終板邊緣侵蝕破壞，并在溶骨的同時伴有周圍骨質的增生和硬化，呈“鸚鵡嘴狀”甚至形成骨橋，與本研究中有早期CT檢查資料的5例非特異性感染者快速進展的終板破壞結果一致。

脊柱感染性疾病診斷金標準為脊柱病灶病原菌培養陽性。本研究中，脊柱非特異性感染患者中有2例術前血培養陽性，15例術中病灶普通菌培養陽性，均為明確診斷及制定有效的抗生素方案提供了可靠依據。故建議對疑似脊柱非特異性感染者應盡量于抗生素治療前留取血培養標本，以避免治療后病原菌培養陽性率降低。對于脊柱結核而言，近年來耐藥結核分枝桿菌呈逐漸增多趨勢，對脊柱結核療效有明顯影響，是控制結核病傳播的重要課題，應對耐藥菌株感染進一步規范診治意識：(1)注意術中提取病灶膿液或干酪組織行結核分枝桿菌培養及藥敏試驗，應用分子生物學診斷技術等進行快速檢測耐藥情況并盡早指導用藥；(2)術后追蹤試驗結果，并對利福平耐藥和耐多藥結核病患者遵循2016年WHO耐藥結核病治療指南推薦的分組順序甄選藥品，以便及時調整化療方案；(3)推薦長療程治療方案來鞏固遠期療效(療程18～24個月)，降低術后不愈及復發的發生率。

另外，組織病理學檢查是鑒別脊柱非特異性感染與脊柱結核的重要手段[16]，二者病理鑒別要點為：(1)結核病灶為典型干酪樣膿腫，非特異性感染病灶的膿液常呈灰白色稀薄樣；(2)結核結節為脊柱結核具有診斷意義的典型病理特征，且干酪樣壞死常位于典型的結核結節中央，朗格漢斯細胞及類上皮細胞在周圍呈放射狀排列，外圍常見成纖維細胞及淋巴細胞分布；而脊柱非特異性感染的腰大肌有明顯纖維化，在顯微鏡下主要表現為漿液性或漿液纖維素性炎，主要以中性粒細胞浸潤為特征。

脊柱感染性疾病的手術治療目的是清除感染病灶、恢復神經功能、重建脊柱穩定和緩解疼痛。手術指征為脊柱破壞嚴重、伴有脊髓神經功能障礙、明顯脊柱畸形、脊柱不穩，以及對保守治療無效(保守治療1個月后臨床癥狀、ESR或CRP檢測及影像學檢查末改善或加重)。有學者認為手術治療脊柱感染性疾病后行病灶持續沖洗可有效降低術后發熱、積液、積膿，以及病灶早期不愈的發生率[17-18]。本研究有15例非特異性感染者手術后聯合閉式沖洗引流治療，尤其是術后不愈的4例患者，均取得了良好的臨床療效。因此，認為該方法可避免術后血腫形成、抑制致病菌繁殖和炎癥擴散，并通過稀釋病灶以降低菌群密度、減少病灶內的炎癥因子及滲出物，進而減輕炎癥反應和降低致病能力；同時，沖洗液內的抗菌藥物可直達病灶，起到殺滅致病菌的作用。對于細菌培養陽性者，可選用敏感的抗生素沖洗，一般按靜脈用量的半量配制，2次/d，間隔時間段均采用生理鹽水持續沖洗；細菌培養陰性者可經驗性應用阿米卡星聯合生理鹽水沖洗；期間注意液體出入量平衡情況，沖洗時間以7～21 d為宜，當患者體溫正常、病灶部位無明顯叩擊痛，引流液清亮、不渾濁、無膿性分泌物及絮狀沉淀，且引流液細菌培養陰性，切口愈合良好，局部皮膚無紅腫熱痛時可停止沖洗。本研究中1例在沖洗24 d后行沖洗液病原菌培養為光滑念珠菌，分析原因可能為留置管路時間過長造成的逆行混合感染。

綜上，臨床診斷脊柱非特異性感染需綜合患者的臨床癥狀、體征及實驗室指標、影像學表現等，必要時行病理檢查以明確感染類型及病原菌種類，以及時診斷并指導制定個體化藥物及手術治療方案，降低誤診率和漏診率，提高臨床療效。本研究局限于納入可隨訪的非特異性脊柱感染患者例數較少，可能會影響統計結論的準確性。