環形外固定架骨搬移治療脛骨中下段感染性骨不連的療效分析

高嘉鍇，郝賦，牛志霞，畢龍，王陶然

(空軍軍醫大學第一附屬醫院創傷骨科，陜西 西安 710032)

現代社會高能量損傷所致的脛骨開放性、粉碎性骨折日益增加，特別是對于脛骨中下段損傷，本身存在血供差、軟組織少的解剖特點，如損傷程度重或早期處理不當容易引起感染性骨不連；其不但增加了患者的痛苦和經濟負擔，而且并發癥多、臨床治療難度大、致殘率高。骨搬移技術是通過外固定牽引逐漸將截骨段向缺損區域搬移，直至截骨段與搬移方向遠端的骨質接合，截骨段遷移遺留的縫隙則被牽張應力刺激形成的新骨組織所填充，新生的骨組織逐步礦化，并通過重塑、改建獲得骨的完全再生。此技術具有治療效果確切、手術操作較簡便、組織血供破壞少等特點，現已成為臨床上治療感染性骨不連、骨缺損的主要治療手段之一[1]?；仡櫺匝芯课以簞搨强?016年1月至2018年12月，采用清創+Ⅰ期節段性截骨、外固定架骨搬移術治療脛骨中下段骨折術后感染性骨不連患者19例，均取得滿意的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)年齡≥18歲，≤70歲；(2)外傷后有脛骨手術史，現合并脛骨中下段感染性骨不連患者；(3)患者均予以環形外固定架骨搬移治療；(4)患者簽署知情同意書。排除標準：(1)轉移性或原發性腫瘤所致病理性骨折及骨不連；(2)嚴重肝腎功能不全；(3)既往或治療時發現患有血栓性疾病，包括肺栓塞、深靜脈血栓形成等；(4)合并血液系統疾病，包括彌漫性血管內凝血等；(5)患有意識障礙或精神疾病不能遵醫囑者；(6)合并嚴重消化道、呼吸道、心腦血管疾病。

共19例病例納入本研究，男16例，女3例；年齡37～62歲，平均年齡(46.2±11.8)歲。均不合并其他內科疾病，且受傷前無明顯行走障礙。本組初次骨折致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷5例，重物砸傷2例。初次骨折類型：開放性骨折17例，其中Gustilo Ⅰ型1例，Gustilo Ⅱ型9例，Gustilo ⅢA型7例；閉合性骨折2例，骨折按AO/OTA分型，其中42-B3b型1例，42-C1b型1例。感染骨段切除后骨缺損的長度為4～11 cm，平均(7.2±2.2)cm。初次外傷和初次手術后有11例存在皮膚缺損或皮膚壞死，經植皮或皮瓣轉移修復；有5例存在竇道，直徑0.8～1.5 cm，平均(1.2±0.4)cm。6例患者初次骨折使用鋼板內固定，13例患者使用外固定架固定。所有患者本次收入我院前均經歷2次以上手術，平均(2.4±0.7)次，治療時間8～18個月，平均(13.2±4.7)個月，局部軟組織均為瘢痕愈合。入院后常規拍攝脛腓骨正側位X線片、雙下肢站立位全長X線片，復查實驗室感染系列相關指標并行骨掃描檢查，如傷口未愈或竇道取分泌物送培養+藥敏篩查。

1.2 術前準備 根據X線片及骨掃描對患肢骨感染及骨壞死情況進行評估，初判節段性截骨部位和長度。測量患肢小腿周徑、力線并以健側肢體長度作為基準，設計、組裝環形外固定架。組裝方法：小腿距環內徑2 cm，環形外架分上、中、下3組，中間組為2個全環，上下兩組為1個全環加靠近關節部位的1個半環組成(根據缺損部位與踝關節的距離以及固定穩定性的關系，酌情添加足部的固定半環)；上、下組兩環間距為1.5～2.0 cm，平行于脛骨平臺和踝穴，用于固定小腿遠、近端；中間組與骨搬移骨塊在同一平面，兩全環間距根據骨搬移滑移骨塊長度而定，遠近端安裝可延長螺母用于調整中間組的位置和滑移骨塊的伸縮。

1.3 手術方法 麻醉成功后，患者取仰臥位，拆除原有固定裝置，取感染部位分泌物送培養后，徹底清創并確定骨段截除范圍。平行于脛骨平臺和踝穴，距離關節1 cm處分別置入1枚克氏針，將預先準備好的環形外固定架套入小腿，調整肢體長度和力線后將兩端半環與克氏針連接固定；與同組克氏針保持60°夾角，緊貼上下組另一個全環各置入1枚克氏針并固定。擺鋸垂直脛骨干截除感染及壞死骨段，直至骨質呈新鮮點狀滲血；根據干骺端截骨部位調整外架中間部分位置，距離滑移骨塊兩端1 cm處分別緊貼兩全環交叉置入1枚克氏針，兩克氏針夾角為60°。再次清創、碘伏浸泡、生理鹽水反復沖洗創面，于干骺端截骨處做皮膚切口，逐層顯露至骨質，克氏針環形鉆孔并用骨刀截斷脛骨，徹底沖洗創面，完善止血后逐層關閉創口，縫皮、包扎傷口。

1.4 術后處理 根據分泌物培養藥敏結果應用靜脈滴注抗生素1周、口服抗生素2周。術后第2天指導患者在非負重狀態下進行髖、膝、踝關節(跨關節固定者，應避免踝關節活動)及各足趾功能活動，預防下肢深靜脈血栓、關節僵硬等并發癥。術后7 d開始骨搬移，每天1 mm，分3次進行，每次間隔8 h，密切觀察患肢末梢血運及感覺。術后6周、12周、24周及48周拍攝X線片檢查，觀察滑移骨塊力線及礦化程度，如力線偏移則需及時調整外固定架，如礦化程度慢則減緩滑移速度，或進行“手風琴”式伸縮并每2周復查X線片以動態觀察。待外固定架調整結束，X線片顯示骨缺損消失、骨痂礦化，可帶架負重行走，待斷端愈合、骨痂完全礦化可拆除外固定架。

1.5 觀察記錄內容 根據每次復查情況，對臨床體征及影像學資料進行評估并記錄愈合指數、帶架時間、骨延長長度、患肢功能、術后并發癥等。末次隨訪時參照HSS膝關節功能評分標準和Baird-Jackson踝關節功能評分標準進行評分。

2 結 果

本組19例患者均獲隨訪，隨訪時間12～30個月，平均(16.9±6.8)個月。手術時間100～150 min，平均(120.6±18.6)min；手術次數1～3次，平均(1.2±0.4)次。術前或術中送分泌物培養，其中金黃色葡萄球菌感染9例，大腸埃希菌感染2例，綠膿桿菌感染1例，無細菌生長7例。所有患者無感染復發，均獲得骨性愈合。愈合指數31～52 d/cm，平均(39.4±8.2)d/cm；帶架時間12～21個月，平均(15.2±3.0)個月；骨延長長度4～11 cm，平均(7.2±2.2)cm。Baird-Jackson踝關節功能評分72～97分，平均(83.4±7.1)分。HSS膝關節功能評分80～98分，平均(89.2±5.4)分。術后并發癥包括1例患者在骨搬移過程中出現軟組織嵌頓，采用軟組織松解成形后痊愈；1例患者出現力線偏移，經外固定架調整后糾正；1例患者出現骨折延遲愈合，經自體髂骨植骨內固定后痊愈。

典型病例為一52歲女性患者，初次外傷系車禍致左脛骨下段開放性骨折，傷后13個月因左脛骨開放性骨折術后感染性骨不連入院。我院采用Ilizarvo骨搬移技術治療，術后12個月骨折愈合良好并拆除外固定架。手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

高能量所致的開放性損傷日益頻發，脛骨中下段因其周圍軟組織菲薄、特殊的解剖特點，較其他部位更易造成開放性骨折或骨折術后傷口不愈合，大大增加了感染概率，如治療不當極易引起感染性骨不連。因其治療難度大、周期長、并發癥多、致殘率高，不僅給患者增加了痛苦，而且增加了心理和經濟負擔，嚴重影響患者的生活質量。隨著臨床經驗的豐富，認知、技術的革新，臨床上治療感染性骨不連的方法日新月異，包括顯微外科技術移植帶血運的骨瓣修復、Masquelet技術、牽張成骨技術等[1]。雖在臨床治療過程中都能發揮優勢，但也存在各自的適應證、優缺點，至今未達成共識。脛骨中下段感染性骨不連依然是臨床治療的難題。

圖1 術前X線片示脛骨下端感染性骨不連

圖2 術后第3天正側位X線片示截骨、外架位置滿意

圖3 術后9個月X線片示脛骨骨延長滿意 圖4 術后12個月X線片示脛骨骨延長及斷端愈合滿意

蘇聯骨科醫生伊利扎洛夫(Gavr ⅢA.Ilizarvo)于1950年提出了張-應力法則(law of tension-stress，LTS)，發明了能組裝成800多種構型的環形外固定器，創立了全新的骨科微創外固定技術體系，被國際學界稱為Ilizarvo技術，被譽為20世紀骨科學進展的里程碑之一[2]。基于骨組織是完全可再生組織這一特點，骨搬移技術是根據Ilizarvo張力-應力法則，給予活體組織持續、穩定、緩慢的牽拉應力刺激，激活機體再生信號系統，促進骨、血管及軟組織的再生[3]。它是通過外固定牽引逐漸將滑移骨段向骨缺損區域搬移，搬移接合后新生骨逐漸礦化，最終塑性改建獲得骨的再生[4-5]。

感染性骨不連的治療目的是根治感染并獲得骨與軟組織的愈合[6]。傳統治療一般是先控制感染，然后清創，再覆蓋創面，最后植骨修復骨缺損，往往需要多次手術，并且因顧忌骨缺損范圍而不能徹底清創，導致病程長并且感染不能有效根治。而骨搬移技術具有以下優勢：(1)清創過程中無需擔憂骨缺損范圍，便于臨床醫生對病灶組織徹底清除，并且在骨牽張過程中可增加骨與軟組織的血供，增加抗感染能力，使感染得到根治[7]。本組病例在隨訪過程中無一例感染復發。(2)骨搬移技術屬于微創技術，采取閉合穿針，無需過度剝離組織，對于損傷處及軟組織血運影響低，且在緩慢的骨搬移過程中對骨缺損修補的同時對軟組織也有一定的搬移作用，能夠有效改善軟組織條件甚至消滅創面[8]。(3)骨搬移技術不受骨缺損范圍限制，且操作簡便，而無論移植帶血運的骨瓣修復還是Masquelet技術，不但對技術要求較高且均需考慮供區條件和骨量，創傷大且供區并發癥多；(4)Ilizarvo環形外架為三維立體固定，力學分布均勻，可減少骨折端剪切、旋轉、分離的力量，同一平面延長時穩定性高，可以多平面、多角度進行調整，發生力線偏移可隨時進行糾正的同時還可以矯正肢體畸形[9-10]。Orthofix單臂外架結構單一，操作更為簡便，搬移時對軟組織牽拉少，創傷更小，術后患者痛苦少，能夠早期進行功能康復訓練；但其穩定性不如環形外架，骨搬移過程中如力線發生偏移糾正較為困難[11]。對于入院時傷口或竇道伴有滲出等任何可疑脛骨感染性骨不連患者，術中均取標本做細菌培養+藥敏，術后應用敏感抗生素。由于環形外固定架在骨搬移術中允許對病灶組織徹底清除，在骨牽張過程中可增加骨與軟組織的血供及抗感染能力，操作過程中骨延長過程并未受先前感染病灶范圍大小的影響，愈合指數也未受影響。

當然，骨搬移技術亦存在一些并發癥：(1)骨搬移過程中發生力線偏移，本組病例中就有1例出現力線偏移，經調整外架后糾正。因此對于采用骨搬移術的患者，應做好周密的術前計劃，術中安裝外架時需反復驗證力線并預判滑移位置，術后定期隨訪避免發生難以糾正的力線偏移。(2)骨搬移速度較快易導致延長部位礦化緩慢、軟組織過度牽拉甚至出現神經血管危象，骨搬移速度過慢可造成延長部位過早礦化影響骨段的搬移[4]。所以，骨搬移原則上寧慢勿快，出現肢體疼痛、麻木等癥狀應減緩搬移速度并及時就診。本組病例以每天1 mm，分3次延長，每次間隔8 h的速度進行骨延長，未出現上述不良反應。(3)對于節段性截骨長度較大的病例，需注意軟組織嵌頓、血管神經折疊以及骨折斷端軟組織嵌入導致骨折延遲愈合等現象[12]。本組病例出現1例軟組織嵌頓，經軟組織松解成形后痊愈。還有1例因軟組織長入導致骨折延遲愈合，經斷端清理、髂骨植骨內固定痊愈。

綜上所述，使用環形外固定架在骨搬移技術中能夠有效治療脛骨中下段感染性骨不連，但術者應熟悉并充分掌握骨搬移原理和技術，在術前設計、術中操作和術后處置等方面應結合手術部位的骨組織和軟組織特點，積極避免和處理好并發癥。