推拿聯合現代康復治療腦卒中后肢體痙攣的系統評價

張丁丁 馬華萍 徐 昭

腦卒中，是一組急性腦局部血液循環障礙所導致的神經功能缺損綜合征，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，是臨床常見的腦部疾病之一。具有患病率高、致殘率高、復發率高、病死率高等特點[1]。據統計，腦卒中幸存者的殘疾率約75%[2]。而有研究[3]發現這種高致殘率不僅與卒中的損傷部位和程度有關，還與患者病情穩定后是否發生肢體痙攣密切相關。痙攣是腦卒中患者中樞性癱瘓時上運動神經元損傷導致的并發癥之一，可引起疼痛、運動功能障礙、姿勢控制障礙等問題[4]，不僅增加了康復難度，給患者造成極大的精神生理痛苦，也增加了家庭和社會的經濟負擔[5]。因此，腦卒中所引起的肢體痙攣問題，亟待解決。近年來大量的臨床研究表明中醫推拿聯合現代康復訓練治療卒中后肢體痙攣效果較好，但缺乏二者聯用的相關循證醫學證據。因此本研究匯總兩者聯用治療腦卒中后肢體痙攣的文獻，并對其進行系統評價，以期為臨床應用提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略通過計算機檢索中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、Web of science、Cochrane Library、PubMed，并檢索 Clinical Trials. gov臨床試驗注冊系統。檢索時間: 從建庫至 2020年9月30日。語種為中文和英文。中文檢索詞:“卒中”“中風”“腦梗死”“腦血栓形成”“腦栓塞”“腦出血”“蛛網膜下腔出血”“腦血管病”“腦血管意外”“偏癱”“痙攣”“肌張力增高”“推拿”“按摩”“康復”等。英文檢索詞: “stroke”or“cerebral infarction”or“cerebral thrombosis”or“cerebral embolism”or“encephalorrhagia”or“subarachnoid hemorrhage” or “cerebrovascular disease”or“cerebrovascular accident”or“hemiplegic paralysis”；“spasm” or “hypermyotonia”; “tuina” or “chirapsia”or “massage”；“rehabilitation”。

1.2 納入標準①隨機對照研究,無論是否采用盲法；②腦卒中診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點》[6]或《2014 中國急性缺血性腦卒中診治指南》[7]中的診斷標準，并經頭顱 CT 或磁共振確診；③干預措施：試驗組使用推拿聯合現代康復訓練，對照組為現代康復訓練；④各研究組間資料基線可比。結局指標：①有效率，有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。顯效：治療后患者改良Ashworth痙攣分級下降程度不低于2級；有效：痙攣分級下降1級；無效：治療后肌張力無明顯改善，甚至升高。②改良Ashworth痙攣評定量表(MAS)。③臨床痙攣指數(CSI)。④肌電圖。

1.3 排除標準①數據或信息不全的文獻；②重復發表的文獻；③綜述及其他不相關的研究；④干預措施不符合的研究；⑤結局指標不符合的研究。

1.4 文獻篩選和數據提取由2名研究者獨立完成文獻檢索，并將初檢文獻導入NoteExpress 進行篩重和管理，在閱讀文獻題目和摘要后，剔除不符合納入標準的文獻。使用Excel 2016設計文獻信息匯總表，提取以下信息：第一作者姓名和發表年份、隨機對照方法、試驗組和對照組的樣本量、干預措施及療程、結局指標、不良反應等。交叉核對結果，如果出現意見不統一，則由第三方討論解決。

1.5 文獻質量評價采用Cochrane 協作網的“偏倚風險評估工具”進行風險評估，包括7條評估條目(隨機序列產生、分配隱藏、對研究者和受試者施盲、研究結果盲法評價、結局數據的完整性、選擇性報告研究結果和其他偏倚來源)，分別將所納入的文獻進行上述7條“低風險”“不清楚”“高風險” 的評價。并運用RevMan 5.3 軟件制作質量評價圖。

1.6 統計學方法采用RevMan 5.3 對本研究進行Meta分析。二分類變量統計量為相對危險度(Odds Ratio，OR)，設置95%可信區間(confidence interval，CI)；連續性變量統計量為加權均數差(weighted mean different，MD)，和95% CI。當統計結果為P≥0.1，I2<50%，即研究間無異質性或異質較小，可選用固定效應模型(Fixed)進行分析；當統計結果為P<0.1，I2≥50%，即研究間異質性較大，則進行亞組分析或敏感性分析探討其異質性來源；若確定無明顯異質性，則采用隨機效應模型(Random)進行分析；若研究間存在明顯異質性則不進行效應量合并，采用描述性分析。并為納入分析的文獻≥10篇的組繪制漏斗圖評估發表偏倚風險。

2 結果

2.1 文獻檢索結果初檢中文文獻562篇；英文文獻10篇，經排除重復文獻、綜述類、動物實驗、干預措施不符合、信息不完整、無法獲取全文、結局指標不符合及其他文獻后，最終納入17篇文獻[8-24]，具體文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻基本特征本研究共納入17篇文獻，均為已發表的中文文獻。總樣本量為1488例，試驗組741例，對照組747例。其中男性711例，女性477例，3項研究[10，13，22]未說明性別分布。具體文獻信息見表1。

表1 納入文獻信息提取表

2.3 文獻質量評價所有文獻均提及隨機分組，5項[9，15，16，18，22]研究使用隨機數字表法隨機分組，1項[24]研究采用硬幣隨機，其余研究未說明隨機產生方法。2項研究[12，16]以密封不透光的信封隱藏分配方案，余研究未說明分配隱藏方法。所有研究均未描述盲法。1項研究[18]對結局評價人員使用盲法，余未說明對評價人員盲法。2項研究報告脫落情況[22，24]，余無相關說明。所有研究均明確納排標準，說明基線情況且可比，未出現選擇性報告。納入研究文獻整體質量一般，具體質量評價見圖2。

圖2 納入文獻的質量評估圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 有效率11項研究[10-13，15，17，20-24]根據改良Ashworth痙攣分級下降程度進行療效評價，試驗組539例，對照組為543例，其中8項[10，11，13，15，17，20，23，24]研究療程為1個月，2項[12，21]研究療程為2個月，1項[22]研究療程為6周。研究間無異質性(P=0.99，I2=0)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示OR=3.17，95% CI[2.21,4.56]，P<0.00001，差異有統計學意義，表明推拿聯合康復優于單用康復。見圖3。并制作漏斗圖評估發表偏倚，結果示漏斗圖兩側不對稱，存在發表偏倚可能。見圖4。

圖3 推拿&現代康復訓練vs現代康復訓練有效率Meta分析結果

圖4 漏斗圖

2.4.2 MAS量表評分4項研究[8，12，16，18]結局指標對上肢進行MAS量表評分，異質性檢驗結果示異質性較小(P=0.31，I2=16%)，采用固定效應模型，結果顯示：MD=0.35，95% CI[0.23，0.48]，P<0.00001；差異有統計學意義，表明推拿聯合康復在改善上肢MAS評分(即上肢肌張力)方面優于單用康復。結果見圖5。3項研究[16，18，24]結局指標對下肢進行MAS量表評分，異質性檢驗結果示異質性較小(P=0.34，I2=7%)，采用固定效應模型，結果顯示：MD=0.35，95% CI[0.13, 0.57]，P=0.001；差異有統計學意義，表明推拿聯合康復在改善下肢MAS評分(即下肢肌張力)方面優于單用康復。見圖5。

圖5 推拿&現代康復訓練vs現代康復訓練MAS評分 Meta分析結果

2.4.3 CSI評分2項研究[14，19]報道了治療前后的CSI評分，各研究間異質性較大(P=0.06，I2=72%)，采用隨機效應模型分析，結果顯示差異有統計學意義(MD=1.73，95% CI[0.40,3.05]，P=0.01)，即推拿聯合康復在降低CSI評分方面優于單用康復。見圖6。

圖6 推拿&現代康復訓練vs現代康復訓練CSI評分 Meta 分析結果

2.4.4 肌電圖Hmax/Mmax值納入文獻中有1項研究[9]比較了治療前后上肢肌電圖Hmax/Mmax值變化，分析結果表明與對照組相比，推拿聯合康復可有效降低腦卒中后患者上肢肌電圖Hmax/Mmax值，差異有統計學意義(MD=14.40，95% CI[10.72,18.08]，P<0.00001)。見圖7。

圖7 推拿&現代康復訓練vs現代康復訓練上肢肌電圖 Meta 分析結果

3 討論

卒中后肢體痙攣可歸屬于中醫“痙證”“筋痹”等范疇，病位在筋，多由氣血不通，筋脈受損，筋失濡養而致拘緊。推拿是目前醫學界較公認的、能有效緩解卒中后肢體痙攣的中醫特色療法之一，具有調和氣血、疏通經絡的功效；早在《靈樞·九針論》中就有中風偏癱采用推拿療法的相關記載：“筋絡不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”[25]。推拿方法以中醫經絡理論為指導，隨癥選擇合適的手法(一指禪推法、法、拿法、運動關節類手法等)，通過在腦卒中患者身體上循著經絡走向施行推拿手法，并重點刺激一些特定穴位，促使肢體局部氣血流通，有利于肢體筋脈得到充分濡養，從而減輕患肢痙攣、改善肢體功能[26]。

現代康復醫學通常將重建運動功能作為康復治療的關鍵。通過予以患者體位康復、肢體主被動訓練等能夠有效調節肌肉協調性，改善痙攣狀態的運動模式，促進肢體功能恢復。但單純給予患者康復訓練尚未達到理想效果，患者病情的改善仍有較大的提升空間。因此通過中醫推拿與現代康復訓練協同發揮作用，有效地抑制肢體異常的肌張力及運動模式，從而達到控制肢體肌群痙攣的目的[27]。

本次Meta分析結果顯示：推拿聯合康復治療腦卒中后肢體痙攣療效較好(OR=3.17，95% CI[2.21,4.56]，P<0.00001)；在改善卒中后患者上肢(MD=0.35，95% CI[0.23，0.48]，P<0.00001)、下肢(MD=0.35，95% CI[0.13, 0.57]，P=0.001)MAS評分、CSI評分(MD=1.73，95% CI[0.40,3.05]，P=0.01)及上肢肌電圖(MD=14.40，95% CI[10.72,18.08]，P<0.00001)方面，差異均有統計學意義，推拿聯合康復均優于單用康復訓練；安全性方面，所有研究均未報道不良反應，推拿及現代康復訓練安全性較好。

本研究存在的不足之處：①納入研究較少，總樣本量較少，質量一般；②CSI評分項中異質性較高，但因納入研究僅2項，無法探究異質性來源；③除1項[16]研究有陰性結果，其余均為陽性結果，有偏移風險可能；④本次納入文獻中，多數研究未描述隨機分組方法，除2項[12，16]研究說明采用信封進行分配隱藏，其余均未詳細說明分配隱藏方案及盲法，故研究中的數據結論在實施、測量等方面可能存在偏倚；⑤本研究僅檢索中英文主流數據庫，且納入的均為中文文獻，可能存在國家或地區偏倚。因此研究結論有待高質量、設計科學嚴謹、多中心、長期隨訪的研究來進一步驗證。