探析敦煌遺書《輔行訣五臟用藥法要》

王 璽 李培潤

據傳《輔行訣》原藏敦煌藏經洞，1908年法國傳教士伯希和到敦煌盜掠經卷，而《輔行訣》幸免于難，被守洞道士王園箓轉移他處，1918年被河北省威縣張偓南先生以高價購得，后傳其子張聳云，聳云又傳其子張大昌。惜原本已毀，今傳世本皆為張大昌及其弟子的手抄卷[1]。

北京中醫藥大學教授錢超塵認為：《輔行訣》在中國醫學史上具有重大意義。《輔行訣》與《傷寒雜病論》聯系密切[2]。《輔行訣》中亦指出，《傷寒論》據《湯液經法》成書(此論與皇甫謐合，皇甫謐云：“仲景論廣湯液為數十卷，用之多驗”。《輔行訣》指出“漢晉已還，諸名醫輩，張機、衛汛、華元化、吳普、皇甫玄晏、支法存、葛稚川、范將軍等，皆當代名賢，咸師事此《湯液經法》”“昔南陽張機，依次諸方，撰為《傷寒論》一部，療法明晰，后學咸尊之”。可見《輔行訣》與《傷寒雜病論》淵源頗深[3]。該書五臟補瀉用藥，大小補瀉方劑構成及湯液經法圖義理深奧，外界亦有質疑該書真偽的言論。本文擬從《輔行訣》五臟辨病補瀉用藥，《湯液經法》圖奧理試析，作者考證和《傷寒論》《金匱要略》與《輔行訣五臟用藥法要》的淵源展開論述。

1 《輔行訣》的辨病辨證體系

《輔行訣》辨病體系是五臟辨證體系，它根據《靈樞·本神》的理念，從神志辨五臟虛實。例如“肝虛則恐，實則怒；心虛則悲不已，實則笑不休；脾虛則腹滿，飧瀉，實則四肢不用，五臟不安；肺虛則鼻息不利、少氣，實則喘咳，憑胸仰息；腎虛則厥逆，實則腹滿，面色正黑，涇溲不利”[4]。這是淺辨病位病性，緊接著該書采用《素問·臟氣法時論》中記載的有關五臟的虛實表現來展開詳細論述：“肝病者，必兩脅下痛。痛引少腹，令人善怒。虛則目盳盳無所見，耳無所聞，心澹澹然如人將捕之……氣逆則耳聾，頰腫。治之取厥陰、少陽血者”“心病者，胸中痛，脅支滿，肋下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛；虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛。取其經手少陰、太陽及舌下血者，其變刺郄中血者”“心胞氣實者，受外邪之動也。則胸脅支滿，心中澹澹然大動，面赤目黃，善笑不休。虛則血氣少，善悲，久不已，發則癲仆”“脾病者，必身重，苦饑，肉痛，足痿不收，胻善瘈，腳下痛；虛則腹滿腸鳴，溏瀉，食不化。取其經太陰、陽明、少陰血者”“肺病者，必咳喘逆氣，肩息背痛，汗出憎風。虛則胸中痛，少氣，不能報息，耳聾咽干。取其經太陰、足太陽厥陰內血者。”“腎病者，必腹大脛腫，身重嗜寢。虛則腰中痛，大腹小腹痛，尻陰股膝攣，胻足皆痛。取其經少陰、太陽血者”[4]。《輔行訣》中上述文字雖與《素問·臟氣法時論》有個別出入之處，但大體一致。值得一提的是心胞病虛實表現的論述是《素問·臟氣法時論》所沒有的。

2 《輔行訣》的選方用藥體系

《輔行訣》的選方用藥體系是在五行相生相克及五臟對五味的苦欲基礎上，并創造性地推出各有的體、用、化概念，組合成方。《輔行訣》中補瀉用藥理念來自于《臟氣法時論》，但又不同于《臟氣法時論》，例如《素問·臟氣法時論》中心的補瀉為“用咸補之，甘瀉之”。而《輔行訣》中則是“以咸補之，苦瀉之”[5]。《輔行訣》中體、用、化概念來源于中國古代哲學的概念。“體”有質體之意，即體位之類質也，逆其性為瀉。“用”有作用之意，即本位之氣勢也，順其性為補。“化”指體用互換過程中，體用合二為一，形成新的質體[6]。值得注意的是《輔行訣》中的五味，并不是口嘗得到的味，而是該藥物的作用。例如“肝德在散，以辛補之，酸瀉之，肝苦急，急食甘以緩之”，就是說肝的性是發散，順其性為補，逆其性為瀉，本臟所喜即為補，本臟所惡即為瀉，故以辛補之，因“辛行氣血主發散”乃肝臟所喜，酸瀉之，因“酸能固澀又收斂”乃肝臟所惡，辛酸合用，產生化味甘，化味非原有之味，乃辛酸合用后產生的新的味，正是因為“甘補中和急能緩”，是故肝苦急，急食甘以緩之。值得注意的是《輔行訣》中所補之臟之藥味正是該臟所克之臟所惡之藥味，即瀉該臟藥。例如：辛味，為肝臟所喜，故以辛補之，同為脾臟所惡，故以辛瀉之。同時肝臟的化味正是脾臟所欲之味，即補。是故肝病的辛酸化甘，同樣又是一疏肝健脾之法。余皆仿此：心病的咸苦化酸，又是一養心益肺之法；脾病的甘辛化酸又是一健脾益腎法；肺病的酸咸化辛法又是一益肺疏肝法，腎病的苦甘化咸法又是一補腎養心法[7]。

2.1 《輔行訣》中各臟小/大瀉湯/散、小/大補湯散法組成依據《輔行訣》中各臟附有小瀉/大瀉湯、小補/大補湯/散法。小補/瀉湯/散的組成其實還是根據五臟的體用學說得來[8]。例如：小瀉肝湯：芍藥、枳實、生姜各三兩，其中芍藥、枳實味酸，生姜味辛；小補肝湯：桂枝、干姜、五味子各三兩，薯蕷一兩，其中桂枝、干姜味辛，五味子味酸，薯蕷味甘。這正是辛補之，酸瀉之，以甘緩之。大補/瀉湯/散的組成原則見于《輔行訣》整訂稿：“此篇所列大瀉湯/散法，悉是小瀉方加母臟瀉方之佐、監臣，及子臟瀉方之監臣各一兩；大補湯/散法，乃小方加子臟之小補散方之君臣，上四味具三兩，下三味具一兩。所加均益其生，即制其所克，助以母氣者。如《難經》之義，‘母能令子虛’‘子能令母實’也[1]”。例如：大瀉肺湯為：葶藶子、大黃、枳實、生姜、甘草、黃芩。根據上文要理解大瀉湯/散，必先了解各方之君臣佐使。其中葶藶子、大黃、枳實為肺病本臟之瀉方，取母臟小瀉脾湯里的生姜、甘草，再取子臟小瀉腎湯里的黃芩合成大瀉肺湯。而大補肺湯則是本臟之補方：麥冬、五味子、旋覆花、細辛，再加上子臟小補方里的君臣，即：地黃、竹葉、甘草。

2.2 《輔行訣》大/小補/瀉湯/散的區別《輔行訣》大/小補/瀉湯/散是有區別的。小瀉湯/散的功用是本臟實證之輕癥，而大瀉湯/散的功用是重癥。小補湯/散的功用是補本臟之虛，而大補湯/散所治病證為“母病及子”所表現的病證[1]。例如：小瀉肝湯/散是治肝實，兩脅下痛，痛引少腹，迫急，干嘔者方。大瀉肝湯散是治頭痛，目赤，時多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈者方。大瀉肝湯/散較小瀉肝湯/散從癥狀描述上明顯加重，是故根據“實則瀉其子”“母能令子虛”的原則來組方用藥。小補肝湯/散是治心中恐疑，時多惡夢，氣上沖心，越汗出，頭目暈眩者方。而大補肝湯/散是治肝氣虛，其人恐懼不安，氣從少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干嘔不能食，脈弱而結者。從條文中看汗出心悸，脈結均是心病虛證之表現，大補肝湯實乃肝病及心，故根據“子能令母實”的理念組方用藥。

3 《湯液經法》圖中“除病”解

見圖1，在五角處標示除某病，肝心交匯之角標有“除痞”；心脾交角之“除滯”；脾肺交角之“除燥”；肺腎交角之“除□”(此處“藏經洞本”缺，此處當是“除攣”，論述見下文)；腎肝交角之除煩。更換五味即是：“辛苦除痞”“咸辛除滯”“甘咸除燥”“酸甘除攣”“苦酸除煩”[9-11]。本文根據方劑的功效及應用來試解“除病”之法。

圖1 《湯液經法》圖

3.1 辛苦除痞法最能代表“辛苦除痞法”的方劑莫過于半夏瀉心湯[12]。《傷寒論·辨太陽病脈病證并治下》：“……但滿而不痛，此為痞，柴胡不中與之，與半夏瀉心湯”。半夏瀉心湯由半夏半升、黃芩、干姜、人參、甘草各三兩、黃連一兩、大棗十二枚。其中半夏、干姜味辛，黃連、黃芩苦，以辛味之發散，來使氣機通達，以苦味的降、燥的功能祛除濕氣，同時恢復胃腸的降濁功能，從而解除痞癥。

3.2 咸辛除滯法代表“咸辛除滯法”的方劑為大黃附子湯。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》：“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此為寒也。與溫藥下之，宜大黃附子湯”。大黃附子湯有大黃三兩、附子三枚、細辛二兩。其中大黃味咸(《輔行訣》中大黃味咸，為小瀉心胞湯之監臣)，附子、細辛味辛，三者合用以治療陽虛寒結之大便不通引起的腹滿。以咸味的大黃來降瀉，以辛味的附子、細辛發散陽氣，以解除其寒結。諸藥合用以解除因滯引起的腹滿。

3.3 甘咸除燥法最能代表“甘咸除燥法”的方劑便是調胃承氣湯。《傷寒論》：“……若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯……”“陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯”。調胃承氣湯由大黃四兩、甘草二兩、芒硝半升組成，方中大黃、芒硝味咸以潤下軟堅，甘草味甘以調和胃氣、緩和藥性。三藥合用以治療胃中燥熱引起的心煩譫語。

3.4 酸甘除攣法此處為“藏經洞本缺失”，原本又被毀，根據《傷寒論》方證、藥證反推，此處極有可能為“除攣”。最能代表“酸甘合用”的方劑便是芍藥甘草湯。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸……”。方中芍藥、甘草各四兩，其中芍藥味酸以疏肝斂陰，甘草味甘以緩急止痛，二藥合用以治療因陰液不足之攣急。故筆者認為此處應為“除攣”。

3.5 酸苦除煩法《傷寒論·辨少陰病脈證并治》里的黃連阿膠湯體現了酸苦除煩法。“少陰病，得之二三日以上，心中煩不得臥，黃連阿膠湯主之”。黃連阿膠湯中白芍味酸斂陰抑陽，黃連、黃芩味苦清心中實熱以除煩，諸藥合用以治療陰虛火旺之不寐。

4 《輔行訣五臟用藥法要》的作者并非陶弘景

得出此結論主要基于兩點[13]。其一：《輔行訣》里有“陶云”“陶隱居云”如若是陶弘景真實手筆，必然是第一人稱書寫，自己寫出來的東西，何故用“陶云”“陶隱居云”。比如《傷寒論》里我們看不到“張云”“張仲景云”都是以第一人稱視角來論述的。極少處才有“師曰”。其二：《輔行訣》中藥性與陶氏《本草經集注》有差異。例如：大黃在《輔行訣》里為咸味，為小瀉心胞湯之監臣，而在陶弘景的著作《本草經集注》里為“味苦，寒，大寒，無毒……”。還有牡丹皮在《輔行訣》亦為咸味，而在《本草經集注》里為味辛、苦，寒、微寒，無毒……還有麥冬、地黃均是如此。而且《本草經集注》里陶弘景既講味，又有性，而《輔行訣》只講藥味不講藥性，對藥性亦不同。是故《輔行訣》非陶弘景所作，可能是陶弘景以后的人寫的，托陶弘景之名。

5 小結

綜上所述，《輔行訣五臟用藥法要》既繼承了《黃帝內經》里的“五臟虛實辨證體系”，又創造性地提出體、用、化概念，并結合五行生克制化規律來指導組方用藥。提供了治五臟虛實病之五法，即肝病的疏肝健脾之法、心病的養心益肺法、脾病的健脾益腎法、肺病的益肺疏肝法及腎病的補腎養心法。《湯液經法》圖更是用圖像說明了五臟用藥的相互配伍作用，并在交角處提出“除病”五法，即辛苦除痞法、咸辛除滯法、甘咸除燥法、酸甘除攣法及酸苦除煩法。本書雖不是陶弘景所作，但是也不能就此而忽視本書在臨床中指導用藥的重大意義。