基于數據挖掘探討張滌教授治療小兒厭食癥的臨證經驗*

石之易 張 滌

小兒厭食癥是兒科臨床中的常見病，臨床表現以兒童長期不思進食，厭惡攝食為主的病癥[1]，若不及時治療，可導致營養不良、免疫力低下，嚴重可導致佝僂病，影響兒童生長發育及身心健康[2]。目前現代醫學對本病的發病機制尚不明確[3]，認為與飲食不當、微量元素缺乏、飲食習慣不規律、腸道菌群失調等有關[4]，治療尚不規范，臨床治療中癥狀改善不明顯，癥狀易趨反復[5]。中醫學以運脾開胃為基本治則，根據辨證輔以益氣、理氣、消食、燥濕、清熱等治法，臨床療效顯著[6]。

張滌教授系湖南中醫藥大學第一附屬醫院兒科主任醫師，博士生導師，享受國務院特殊津貼專家，第十三屆全國人大代表[7]。張滌教授從事中醫兒科臨床工作20余年，精通中醫典籍，諳熟本草藥性，特別注重中醫辨證與辨病結合的診療特色，遣方用藥嚴謹，擅用古方化裁，治驗甚眾，尤重兒童脾胃，擅長治療小兒消化系統疾病，臨床治療小兒厭食癥頗有心得。本研究基于中醫傳承計算平臺軟件探索性挖掘張滌教授治療小兒厭食癥的方劑用藥規律并進行系統分析。

1 資料與方法

1.1 處方來源與篩選收集2019年8月—2020年8月湖南中醫藥大學第一附屬醫院兒科專家張滌教授門診以厭食為主訴的病案為數據來源，診斷標準參照《中醫兒科常見病診療指南》進行納入。

1.2 處方的錄入與核對將上述篩選后的醫案錄入“中醫傳承計算平臺軟件”，為數據分析構建本底數據庫。錄入完成后，由雙人分別單獨對錄入的數據進行審核，避免錄入時出現紕漏，從而為數據挖掘所得核心組合、候選處方的可靠性提供保障。

1.3 處方藥名規范化處理對納入的處方按照2020年版《中華人民共和國藥典》進行數據標準化處理，對于炮制手段不同或具有多種名稱的中藥進行規范化統一命名，如懷牛膝、川牛膝統一為牛膝；煅牡蠣、生牡蠣統一為牡蠣；明黨參、黨參統一為黨參等。

圖1 張滌教授治療小兒厭食癥用藥性味歸經功效規律統計

1.4 統計學方法

1.4.1 藥物的頻次及屬性統計分析將文獻中每首方劑中每味藥物的出現頻次從大到小進行排序，并將每味藥物按照《中華人民共和國藥典》(2015 年版)的標準進行四氣、五味、歸經信息的統計歸類，并以柱狀圖或雷達圖進行可視化展示。

1.4.2 基于關聯規則的組方規律分析對納入統計的方劑數據中涉及的藥物組合(包括藥對、三味藥物)累計出現的頻次進行關聯規則的統計分析，此處將平臺的“支持度個數”參數設置為80%，“置信度”參數設置為0.5，點擊用藥模式、規則分析、網絡拓撲并導出Excel及網絡拓撲關系圖。

1.4.3 基于聚類分析的方劑組方規律分析本研究利用k均值聚類算法(k-means clustering algorithm)及與回歸模型對所選取的方劑數據進行聚類，此處設置聚類個數為6，按照聚類個數進行核心類方組合提取，在此基礎上再運用無監督的熵層次聚類算法演化出新處方。

2 結果

2.1 用藥頻次分析對張滌教授治療小兒厭食癥患兒的200首處方進行分析。共涉及81味中藥，其中使用頻次最高的前5味藥物依次是甘草、茯苓、山楂、雞內金、薏苡仁，使用頻次大于25次的藥物有20味。見表1。

表1 治療小兒厭食癥高頻藥物頻次分布(頻次>25次)

2.2 藥物性味歸經功效統計分析81味中藥的屬性中，四氣歸屬性平的藥物占比最多，占39.2%；五味中味甘的藥物占比最多，占53.5%；歸經多屬于脾、肺、胃，其占比分別為27.2%、20.2%、17.3%；功效多屬于補虛類、利水滲濕類，其占比分別為31%、22%。見圖1。

2.3 基于關聯規則的處方規律按照“支持度個數”設置為80%，“置信度”參數設置為0.5的參數設定，統計到聯系較為密切的藥物組合共87組。在藥對組合模式中按照藥物組合出現頻度由高到低排序，前5組分別是“甘草、茯苓”“雞內金、山楂”“甘草、雞內金、山楂”“甘草、雞內金”“甘草、山楂”。見表2。核心藥物網絡展示見圖2。

表2 張滌教授治療小兒厭食癥處方的藥物組合分布情況(支持度 80)

圖2 張滌教授治療小兒厭食癥處方中核心藥物網絡拓撲圖

2.4 基于聚類分析的方劑組方規律分析k均值聚類算法(k-means clustering algorithm)是一種迭代求解的聚類分析算法，由于其算法簡潔、效率快，使得其在聚類算法中得到廣泛應用，其將數據分為K組，則隨機選取K個對象作為初始的聚類中心，之后計算每個對象與各個種子聚類中心之間的距離，把各個對象分配給距離它最近的聚類中心，從而選擇最優的聚類方案[8]。利用此方案進行聚類得到核心類方組合以甘草、茯苓、雞內金、山楂、薏苡仁、白術為核心的組合的支持度最高,見表3。

表3 張滌教授治療小兒厭食癥核心藥物組合

3 討論

3.1 小兒厭食癥的病因病機分析《小兒藥證直訣》云:“脾胃不和，不能食乳”[9]；《雜病廣要》曰:“脾不和則食不化，胃不和則不思食，脾胃不和則不思且不化”[10]。故張滌教授認為小兒厭食癥的病位主要在脾胃，脾胃不和，升降失職，則受納及運化功能失常，不思飲食，臨床中結合湖南地域氣候多濕多熱的特點，認為小兒脾胃虛損的同時，多夾濕夾熱，濕滯氣機，熱耗陰津，故臨證以脾失健運、脾胃氣虛、脾胃濕熱及脾胃陰虛多見。張氏認為當代引起小兒厭食癥的主要原因為喂養不當及病后失調。①喂養不當。隨著生活水平的改善，家長對孩子的溺愛及兒童飲食結構的改變，導致小兒飲食無度，食不定量，乳時不定，饑飽無度；過于強調營養，主食以高滋補、高熱量食品為主；平素過食生冷、肥甘厚味之品；偏嗜零食等[11]；日久則致脾胃受損，脾胃運化功能失常，即吳瑭所言[12]：“干生于濕，濕生于土虛，土虛生于飲食不節，飲食不節生于兒之母愛其子。唯恐其兒之饑渴也。蓋小兒臟腑薄弱，能化一合者，與一合有半即不能化，而脾氣郁矣”。②病后失調。《素問·咳論》云：“久咳不已，則上中下三焦俱滿，出納升降皆失其所和，故腹滿不能食飲”[12]。《幼幼集成》亦云:“或因病有傷胃氣，久不思食”[13]。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為“稚陰稚陽”之體，御邪能力較弱，抗病能力不強，容易被外感、內傷多種病因侵襲而致病，小兒病后失于及時治療，或經誤治，損傷脾氣，或耗損胃陽，影響脾胃運化功能，發展為厭食。

3.2 治療小兒厭食用藥特點分析此次研究共統計張滌教授治療小兒厭食癥門診病歷處方200例，用藥共計81味，利用中醫傳承計算平臺軟件進行藥物頻次統計分析顯示，使用頻次居前五位的藥物分別是：甘草、茯苓、山楂、雞內金、薏苡仁。甘草性平、味甘，歸脾、胃、肺經，有補益中焦、培土制水之功，茯苓性平、味甘淡，歸心、脾、肺、腎經，有淡滲利水、健脾滲濕之用，兩者相合甘能補脾，淡能利水，共奏健脾利水化飲之功[14]，薏苡仁性涼、味甘淡，歸脾、胃、肺經，與甘草、茯苓相配伍，既能利水滲濕，又能健脾補中，脾氣健而濕氣消，脾則能化；雞內金性平、味甘，歸脾、胃、小腸經，有健運脾胃、消食化積之功，故廣泛用于小兒各種食積證，山楂性微溫、味酸甘，歸脾、胃、肝經，《景岳全書》云：“既善消宿食痰飲，潤腸胃，行結滯，又可健脾，最宜小兒”，兩者相須為用，蕩滌腸胃郁積，積滯下而胃氣降，胃則能納。五藥合用，共補脾胃，化積導滯，使祛邪而不傷正，補正而不留邪，寓補于散之中，則脾胃和，升降調而食欲復。中藥類別中占據前五類的藥物分別是：補虛類、利水滲濕類、消食類、解表類及收澀類，其中補虛類藥物占比31%；利水滲濕類藥物占比22%；消食類藥物占比18%；解表類藥物占比7.6%；收澀類藥物占比4.3%。由此可看出張滌教授在治療小兒厭食癥時，補虛類、利水滲濕類及消食類藥物使用占比最多，與高頻核心藥物使用頻次前五的藥物分布一致。其中補虛類藥物多為補氣藥，如：甘草、白術、黨參、山藥、黃芪，輔以解表類、收澀類藥物，體現了張氏在治療小兒厭食癥的過程中重視肺脾同治的思想。《黃帝內經》中最早論述了“土生金”的五行相生理論，闡述肺脾氣血津液代謝的聯系[15]，脾主運化傳輸，肺主治節，兩者協調配合，則氣血津液運行正常，若脾失健運，津液不化，聚濕生痰，上輸于肺則影響肺氣，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”；同時，若脾虛生氣不足，土不生金，常導致肺氣虛，則衛外不固，或肺病日久，耗氣過多，子病及母，亦可導致脾氣虧虛[16]，說明肺脾兩臟在生理病理方面的相互影響。孫思邈在《備急千金要方·脾臟方脾勞第三》中有曰：“凡脾勞病者，補肺氣以益之，肺旺則感于脾”，認為脾虛者，可以通過調補肺氣而達到健脾的效果，肺氣旺則脾氣健[17]。故張氏在臨床治療中，結合小兒“肺脾常不足”的生理特點，提倡肺脾同治，以達“培土生金”之意。高頻藥物的性味歸經統計中，平性藥物使用頻次較高，甘味藥物占比最多，主要歸脾、肺、胃經。甘味五行屬土而能入脾胃，藥物歸經亦以脾、胃、肺為主，與小兒厭食癥的病位相符合。脾胃不和，中焦失運，病理產物以痰濕為主，痰濕為陰邪，法當以“溫藥和之”，但小兒“易虛易實，易寒易熱”的病理特點導致臨床診治中常出現虛實、寒溫夾雜及轉化的病理狀態，故張滌教授臨床用藥以平性為主，以求平調患兒陰陽，隨證靈活加減用藥。

3.3 用藥配伍規律分析關聯規則分析顯示，常用藥對及藥物組合前5組分別是“甘草、茯苓”“雞內金、山楂”“甘草、雞內金、山楂”“甘草、雞內金”“甘草、山楂”，主要為健脾利濕藥配伍消食化積藥，與高頻核心藥物使用頻次的藥物分布一致。其中甘草、茯苓、薏苡仁、白術為《太平惠民和劑局方》中參苓白術散的藥物組成，主治因脾虛不運、濕濁內阻所致的厭食，搭配雞內金、山楂以消食化積，蕩滌腸腑，體現了張滌教授臨床治療小兒厭食癥立足于健脾開胃的用藥配伍特點。采用k均值聚類算法得出的聚類方案中，將治療小兒厭食癥的處方用藥分為5類時，回歸模型提示，納入藥物分布于核心類方曲線周圍，說明所得核心類方具有代表性。其中核心藥物組合“甘草、茯苓、雞內金、山楂、薏苡仁、白術”“甘草、山楂、雞內金、茯苓、麥芽、薏苡仁”“茯苓、甘草、白術、黨參、山藥、薏苡仁”，從藥物組成分析，可視為參苓白術散加減而成，參苓白術散是治療脾胃虛弱的經典方劑，其功能主治為補中氣，滲濕濁，行氣滯，使脾氣健運，濕邪得去，則諸癥可除，《丹溪心法》云:“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，氣順則濕可消，脾健則無濕可聚[18]。根據現代藥理學研究證實，參苓白術散具有增強腸胃蠕動的功能，對胃黏膜屏障具有一定的保護作用，促使胃排空，調節腸道功能，使營養物質充分消化吸收，進而促使食欲恢復，提高免疫力[19]；核心組合“茯苓、薏苡仁、牡丹皮、甘草、茵陳、澤瀉”，藥物組成以清熱利濕為主，可視為茵陳五苓散加減而成，張滌教授臨證結合湖南省地域氣候特點，認為小兒脾病多夾濕熱，用藥處方“因地制宜”，方中茵陳專理濕熱，茯苓、薏苡仁健脾滲濕，澤瀉專利小便，使脾濕得去，牡丹皮除煩熱，善行血滯而疏通氣機，使得脾濕得化，郁熱自解；核心組合“山藥、雞內金、山楂、甘草、葛根、百合”，組方用藥以補益氣陰藥及消食化積藥為主。張滌教授臨證結合小兒“陽常有余，陰常不足”的特點，認為長期厭食的患兒與脾陰不足亦密切相關，萬密齋《養生四要》云：“受水谷之人而變化者，脾胃之陽也；散水谷之氣以成營衛者，脾胃之陰也”。脾之陰陽協調，中焦如漚，清升濁降，全身得以濡養，若脾陰不足，陰陽失衡，中焦失運，清氣不升，濁氣不降，則生瞋脹。實驗研究亦表明，脾陰不足影響胃動素的分泌、釋放，導致胃腸運動功能失調[20]。故處方用藥配伍山藥、葛根、百合以養陰清熱。

4 總結

本研究通過對張滌教授治療小兒厭食癥的方劑進行數據挖掘分析，得出張滌教授臨床治療小兒厭食癥主要立足于脾胃，兼顧肺氣，重視脾肺同治，彰顯“培土生金”之意；臨證結合小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，不耐藥物偏性攻伐的生理特點，臨床用藥配伍以甘平補虛為主，寒溫并重，注重平調脾胃陰陽，調和氣機，促進脾升胃降之職恢復，“胃降則善納，脾升則善磨”；臨證加減用藥“因人”“因時”“因地”，不固守成方。

本研究使用“中醫傳承平臺計算軟件”通過現代信息技術對張滌教授治療小兒厭食癥高頻用藥進行整理分析，初步得出張滌教授治療小兒厭食癥的常用藥對和核心組方。但本研究主要針對高頻次藥物進行分析歸納，未計算處方權重及單味藥物加減的意義，具有一定的局限性。今后可以通過海量錄或從單味藥物入手進行深層次分析歸納，進一步探索張滌教授臨床用藥經驗。