基于眾數降序算法編寫銘憶中醫藥處方審核軟件

馬繼永

1 目的

2018年國家衛生健康委員會等3部門聯合印發了《醫療機構處方審核規范》(國衛辦醫發[2018]14號文件，以下簡稱“規范”)，強調藥師是處方審核工作的第一責任人，所有處方均應當經審核通過后方可進入劃價收費和調配環節，實現藥師工作服務模式轉變。

先期已經有醫療機構探討成立處方審核室[1]，開展門診處方審核系統設計[2]，嘗試機器軟件審核在先和藥師人工最后確認的“先審方、再繳費取藥”的工作流程[3]，并且有醫療機構取得一定的工作成績[4]。上述醫療機構審核工作多集中在西藥領域，也有研究中西藥物相互作用[5]，但未見到中醫藥處方審核工作開展的報道。因商業化審核軟件模塊難以滿足醫院個性化需求，服務欠理想，且購置及維護費高，遂著手自行開發中醫藥審核軟件，重點對處方核心內容“用藥適宜性”進行審核。

將《中華人民共和國藥典》(以下簡稱《藥典》)飲片用量和使用注意事項等、中藥學十八反十九畏相惡等、方劑學處方組成、功用主治、方解運用等錄入，建立審核軟件基礎數據庫；利用Microsoft Excel 函數和VBA編程語言，編寫審方軟件，包含[用藥合理性]、[超量用藥]和[十八反十九畏]審核模塊；將醫院信息化系統[門診藥材發藥]、[住院藥材發放]模塊顯示處方信息，如臨床診斷與證型、中藥飲片名稱和處方量、用法用量等，納入軟件進行邏輯運算審核，自動顯示處方是否存在超上限用藥、處方飲片毒性大小、飲片使用注意事項；是否存在十八反十九畏；以及該處方從哪個經典方劑演化而來，并顯示經典方劑的組成、功用主治、方解運用等信息，結合處方載明臨床診斷與證型，以判斷醫生用藥合理性。見圖1。

圖1 銘憶軟件思維導圖

2 方法

2.1 編程環境①打開Microsoft Excel文件-選項-信任中心-信任中心設置-宏設置，選擇“禁用所有宏，并發出通知”選項，點擊確定。②打開Microsoft Excel文件-選項-自定義功能區-“開發工具”選項打鉤，點擊確定。

2.2 建立模塊建立[用藥合理性]、[超量用藥]和[十八反十九畏]審核模塊，以及[各方用法方解]、[方劑學原文]模塊。打開Microsoft Excel，將默認3個工作表分別更名為[用藥合理性]、[超量用藥]和[十八反十九畏]，新插入2個工作表，更名為[各方用法方解]、[方劑學原文]。

2.3 錄入5個模塊基礎數據庫。①在[用藥合理性]模塊錄入方劑學、中醫內科學、中醫婦科學等經典方劑名稱、經典方劑使用的飲片名稱，并對方劑名稱賦予唯一性編碼，某一飲片在所有方劑中出現多次重復時，用“飲片名稱+出現次數”進行區分，以形成基礎數據庫。②在[超量用藥]模塊錄入《藥典》飲片名稱、用量下限、用量上限、毒性、使用注意事項、貯藏，以形成基礎數據庫。③在[十八反十九畏]模塊錄入十八反、十九畏、相惡規定的飲片“藥對”，并充分考慮到中藥飲片的別名，以形成覆蓋面比較全的數據庫。④在[各方用法方解]模塊錄入經典方劑名稱、出處、組成、用法、功用、主治、方解、運用、文獻摘要、病案、臨床報道和實驗研究，形成[用藥合理性]基礎數據庫。⑤將WORD版方劑學作為“對象”，插入到[方劑學原文]模塊單元格中，形成供查閱原文的數據庫。

2.4 函數編程①[超量用藥]模塊中用戶錄入需查詢的處方量和中藥飲片名稱，利用Vlookup函數可以將飲片名稱對應的用量下限、上限、毒性、注意事項等內容從數據庫中查找顯示到單元格內。②使用IF條件判斷函數，將[超量用藥]模塊中用戶錄入需查詢的處方量和中藥飲片名稱自動引用到[用藥合理性]模塊。③用Vlookup函數查找處方中藥飲片是否包含在[用藥合理性]模塊數據庫的經典方劑中，并將經典方劑的唯一性編碼調用到單元格內，其中，一種中藥飲片可能涉及多個經典方劑。利用Mode眾數函數降序算法，將經典方劑編碼按照重復次數降序排列，取排名前五的經典方劑名稱顯示到規定單元格內。

2.5 VBA編程點擊“開發工具”“Visual Basic”，打開Visual Basic編輯器窗口。[超量用藥]模塊內設置Private Sub Worksheet_Change()事件，使用Do…loop循環檢索，當錄入處方量和飲片名稱時，處方量大于《藥典》允許上限時，單元格自動填充紅色并黃色字體顯示“超過藥典用量，請調整處方量”，提示用戶。②[十八反十九畏]模塊內設置Private Sub CommandButton1()事件，用戶點擊“查詢按鈕”則使用For循環實現處方中藥飲片兩兩排列；使用Do…loop循環檢索，兩兩排列得到的值如在數據庫內，自動彈出對話框提示“請注意！**屬十八反/十九畏/相惡配伍，建議調整處方！”，提示用戶。點擊“清除按鈕”，自動刪除所有查詢內容。③[用藥合理性]模塊內設置Private Sub CommandButton1_Click()事件，預設經典方劑名稱對應出處、組成、用法、功用、主治等項目的查閱命令按鈕。

3 結果

連續5個月使用審核軟件審方共計1491張，發現問題處方67張，占比4.49%。其中配伍禁忌處方12張，占比0.8%；毒劇飲片超量處方19張，占比1.27%；不合理處方36張，占比2.42%；所審問題處方無需患者再返回就診醫師處修改簽字，醫師直接調整HIS系統處方，過審后發藥即可。

3.1 超量安全性提示處方上下限、飲片超量、飲片毒性和注意事項等內容，見圖2(注：此為模擬處方，實際臨床不會這樣使用，下同)。

3.2 用藥配伍禁忌安全性提示十八反/十九畏/相惡配伍等內容，見圖3。

圖2 超量安全性結果

圖3 用藥配伍禁忌安全性結果

3.3 用藥適宜性顯示該處方引用“八珍湯”等經典方劑的方解內容(其他組成、用法、功效和主治等，亦同)，供判斷用藥合理性，見圖4。

圖4 用藥適宜性結果

4 討論

①該軟件能及時提示臨床處方超量用藥、十八反/十九畏/相惡配伍和引用經典方劑的組成/用法/功效/主治/方解，供臨床醫師/藥師判斷用藥合理性、安全性，提高處方質量，有效攔截用藥風險，化解可能產生的醫患糾紛，規范醫師的處方行為，提高合理用藥的水平。②該軟件和醫院HIS系統并用，使用HIS系統的處方數據，自動提示，補充醫院信息系統不足，有效地提高合理用藥水平。同時，通過軟件提醒，醫師忘記標注的牡蠣龍骨類“先煎”、鉤藤類“后下”、孕婦用藥禁忌等使用注意事項都能一一提示，藥師可以在發藥時逐一交代給病患，有效地保證了用藥有效性。③該軟件自動提示，節省醫師/藥師時間，為病患提供更高質量的臨床服務，不能審核的不合理處方部分，進入藥師人工審核和溝通模式。軟件自動記錄審核結果，特別是針對關鍵流程的處理保存相應記錄，方便將來定期對機構內處方審核質量開展監測與評價，包括對信息系統審核的處方進行抽查，實現醫療機構全過程可追溯目的。④調整處方審核到繳費環節之前，合理處方方可繳費，需要醫院管理者改變思路，以病人為中心，調整工作流程，調整管理制度和人力部署；同時希望醫院管理者能按照規范要求，逐步通過醫院HIS系統為處方審核提供必要的信息，如脈象、舌診等望聞問切相關檢查、現病史、既往史、用藥史等電子病歷信息，方便藥師介入病人的臨床治療。⑤通過軟件審核發現：毒麻貴細以外的飲片小幅度超量，而醫師沒有再次簽名確認的現象時有發生。這種現象在各家醫療機構存在較普遍，應和醫師多年用藥習慣有關，嚴格執行法定用量范圍確有難度。醫療機構可據臨床實際，由藥事委員會充分考慮患者用藥安全性、有效性、經濟性、依從性等綜合因素，參考專業學(協)會及臨床專家認可的臨床規范、指南等，制訂適合本機構的臨床用藥規范、指南，不斷完善中醫藥處方審核軟件數據庫，為處方審核提供依據，提高機器軟件審核準確度和速度，是下一步努力的方向。⑥在取得計算機軟件著作權登記基礎上，銘憶中醫藥處方審核軟件計劃升級優化，可將所有在IPAD(或/和手機端)以及醫院HIS系統的處方信息上傳至互聯網，云端服務器主程序可為所有醫院、診所或者藥店從業中藥師提供審核處方服務。適應中醫醫療的“互聯網+、移動醫療、智慧醫療”發展趨勢和服務模式，有利于形成一體化的醫療信息共享服務體系，逐步建立跨醫院的中醫醫療數據共享交換標準體系。

所有云端服務器數據信息均可納入國家健康中國云服務計劃中，實現對患者處方安全有效性的網絡核查機制，實現與人口健康信息縱向貫通、橫向互通，逐步實現國務院《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016—2030年)》總體要求。