加速康復護理模式對腹腔鏡輔助陰式子宮廣泛切除術患者的康復效果研究

伍麗霞　王浩　韋文君　鄭玉華　肇麗杰

【摘要】 目的：探討加速康復護理模式對腹腔鏡輔助陰式子宮廣泛切除術患者的康復效果。方法：選取2019年6月-2020年4月本院婦科因子宮頸癌（ⅠA～ⅡA期）行腹腔鏡輔助陰式子宮廣泛切除術患者60例為研究對象，將2019年6-11月使用傳統(tǒng)護理模式護理的30例患者設為對照組，將2019年12月-2020年4月采用加速康復護理模式護理的30例患者設為研究組。比較兩組患者的HAMA評分、NRS評分、并發(fā)癥發(fā)生情況以及應激反應情況。結果：術后，研究組HAMA評分和NRS評分均低于對照組（P<0.05）;研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）;研究組麻醉誘導前、術后24 h的皮質醇和腎上腺素水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：與傳統(tǒng)護理模式相比，加速康復護理模式應用在腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術患者中效果較為理想，可以改善患者的焦慮情緒，降低患者術后疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率，最大程度上減輕患者產生的應激反應，值得臨床上大力推廣。

【關鍵詞】 加速康復護理模式 腹腔鏡 陰式子宮廣泛切除術

[Abstract] Objective： To explore the rehabilitation effect of accelerated rehabilitation nursing mode on patients with laparoscopic assisted vaginal hysterectomy. Method： From June 2019 to April 2020， 60 patients with gynecological cervical cancer （ⅠA-ⅡA） underwent laparoscopic assisted vaginal hysterectomy were selected as the study subjects， 30 patients who were treated with traditional nursing mode form June to November 2019 were taken as the control group， 30 patients who were treated with new accelerated rehabilitation nursing mode from December 2019 to April 2020 were taken as the study group. The HAMA score， NRS score， complications and stress response of the two groups were compared. Result： After surgery， HAMA score and NRS score in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. The complication rate in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. The levels of cortisol and adrenaline in the study group before anesthesia induction and 24 h after surgery were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with the traditional nursing mode， the accelerated rehabilitation nursing mode is more effective in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy， which can improve anxiety and reduce the degree of postoperative pain， and the incidence of complications， the greatest extent to reduce the stress response produced by patients， is worthy of clinical promotion.

[Key words] Accelerated rehabilitation nursing mode Laparoscopy Extensive vaginal hysterectomy

First-authors address： Foshan Woman and Children Hospital， Foshan 528000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.023

子宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，是一種嚴重影響婦女生命和健康的疾病。有調查研究顯示從2007年到2017年，宮頸癌發(fā)病率由9.7/10萬升至14.9/10萬[1]，而且該病呈年輕化趨勢發(fā)展。手術治療是早期子宮頸癌重要的治療手段。有研究證實，腹腔鏡輔助陰式子宮廣泛切除術是治療早期宮頸癌較理想的手術方式，子宮頸癌根治術手術范圍廣、手術創(chuàng)傷大，容易在術后出現(xiàn)尿潴留、惡心嘔吐及泌尿系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥[2]。臨床研究表明，對腹腔鏡輔助陰式子宮廣泛切除術患者進行護理干預不僅可以提高患者治療依從性，還可改善預后效果[3]。加速康復護理模式是一種新的模式，近年來逐漸被應用到外科手術當中，以早期子宮頸癌患者為例應用加速康復護理模式護理效果較為明顯，但只是對于開腹手術而言，而對于腹腔鏡輔助陰式子宮廣泛切除術來說研究報道的比較少[4]。因此本文采用加速康復護理模式對腹腔鏡輔助陰式子宮廣泛切除術患者進行干預，效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2020年4月佛山市婦幼保健院婦科因子宮頸癌（ⅠA～ⅡA期）行腹腔鏡輔助陰式子宮廣泛切除術患者60例為研究對象，將2019年6-11月使用傳統(tǒng)護理模式護理的30例患者設為對照組，將2019年12月-2020年

4月采用加速康復護理模式護理的30例患者設為研究組。納入標準：（1）患者均符合2009年國際婦產科協(xié)會分期標準，并確診為子宮頸癌（ⅠA～ⅡA期）;（2）患者均采用腹腔鏡輔助陰式子宮廣泛切除術治療。排除標準：（1）患者在術前進行化療;（2）患者存在血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病;（3）患者存在認知功能障礙;（4）患者中轉開腹。本研究已經通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均由同一醫(yī)護團隊采用標準化的手術方式和麻醉進行手術。麻醉方式均采用全身麻醉、膀胱截石位，手術方式均為腹腔鏡輔助陰式子宮廣泛切除術，術后均常規(guī)鎮(zhèn)痛。

1.2.1 研究組 從患者入院到出院，采用規(guī)范化的加速康復護理模式，對患者實施快速康復護理。（1）術前由主管醫(yī)師、專門的加速康復麻醉醫(yī)師及專業(yè)護士共同宣教疏導及溝通。①通過口頭及文字等多種方式告知患者及家屬關于加速康復護理方案的內容、措施及意義，告知患者術后飲食及活動目標，制定早期活動計劃，指導患者進行康復訓練，以提高患者對加速康復護理的依從性。②術前1 d，談話及術前訪視告知患者手術的方式、目的、手術室環(huán)境及手術團隊。③術前2～3 d，指導患者進食易消化、不產氣、不油膩的食物。④術前行床上截石位鍛煉，指導患者進行盆底健康操、凱格爾（Kegel）運動。⑤術前1 d正常進食，術前禁食8 h，禁飲4 h，術前2～3 h口服碳水化合物250 mL。⑥術前不常規(guī)進行機械系腸道準備，對于長期便秘者提前3 d口服乳果糖類藥物通便，對于每日正常排便者無需處理。術晨必要時可灌腸1次保證無宿便。⑦術前評估患者發(fā)生血栓的風險，并給予基礎預防及宣教等，同時在術中對患者進行保暖，最大程度上減少其裸露的皮膚。⑧術前指導患者了解疼痛評估方法，如數(shù)字等級評分。⑨采用“住院患者營養(yǎng)風險篩查表（NPS-2002）”進行術前評估，根據(jù)個體情況設定每日營養(yǎng)目標，若評分>3分，請營養(yǎng)科會診制定營養(yǎng)補充方案。（2）術中在常規(guī)護理的基礎上為患者采取必要的保暖措施，確保手術室內的溫度及濕度適宜，采用手術間預加溫、加熱毯、暖風機，最大限度減少患者軀體裸露面積與時間，輸37 ℃恒溫箱加熱的液體，并用恒溫箱加熱的溫水沖洗腹腔。（3）術后采用風險評估量表識別患者發(fā)生惡心、嘔吐風險，并遵醫(yī)囑采用合理的預防措施。麻醉清醒后6 h內給予少量溫水，無嗆咳等不適則可進食少量流質食物（湯、白米稀飯等），術后第1天，當患者能耐受即可恢復正常飲食。鼓勵患者表達疼痛感受，根據(jù)評分進行多模式鎮(zhèn)痛。返回病房后開始實施被動運動，麻醉清醒后以主動運動為主，被動運動為輔。術后第1天床旁活動至少15～30 min/次，3～4次/d，下床活動時間>1 h。術后第2天在病房內行走，15～30 min/次，4～6次/d，下床活動時間>2 h，鼓勵患者自行日常活動，如洗臉、刷牙等。術后第3天在走廊行走，15～30 min/次，4～6次/d，下床活動時間>3 h;鼓勵患者在家屬的協(xié)助下進食、穿衣及洗漱等。術后6 h拔除尿管。兩組行盆腔淋巴結清掃術后均放置引流管，研究組若流液清亮，24 h引流量低于300 mL即可進行拔除。

1.2.2 對照組 采取傳統(tǒng)護理模式，護理人員密切監(jiān)測患者的各項生命體征，同時積極與患者進行溝通交流，掌握患者心理狀態(tài)，耐心回答患者提出的各種問題，講解手術過程以及有效性等相關知識，改善患者的不良情緒，定期通風，同時在術后對其進行常規(guī)陣痛處理。術前3 d進食半流質飲食，術前整夜禁飲食。術前1 d下午喝和爽促進排泄、晚上八點及術晨六點灌腸兩次;未規(guī)范評估術前營養(yǎng)狀況，關注度不高;按照傳統(tǒng)方法術中加蓋被，調節(jié)室溫為主，輸室溫液體;術后禁飲食，并給予補液、補充電解質，排氣后開始進流質飲食，解術后大便后方可正常飲食;鼓勵患者早期下床活動，但無具體計劃和要求;盆腔淋巴結引流管24 h引流量低于100 mL方可拔除。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）比較兩組術后漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分和數(shù)字評分法（NRS）。采用HAMA量表對其評估，0～4分制，總分超過29分，可能為嚴重焦慮;超過21分，肯定有明顯焦慮;超過14分，肯定有焦慮;超過7分，可能有焦慮;如小于6分，沒有焦慮[5]。采用NRS評分評估患者疼痛程度，具體應用為畫一條10 cm的長線，分別在“0”分端表示無痛，“10”分表示重度疼痛，告訴患者其意義后讓患者在線上標記自己所能忍受的刻度，劃線位置分數(shù)越高表示患者的疼痛程度越高[6]。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿潴留、惡心嘔吐、泌尿系統(tǒng)損傷以及術后切口感染[7]。（3）比較兩組手術應激指標，所有患者均抽取空腹靜脈血，測定患者血液中皮質醇和腎上腺素含量，記錄入院時、麻醉誘導前和術后24 h的皮質醇和腎上腺素濃度[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 由兩名研究者獨立錄入數(shù)據(jù)，并進行核查，以確保準確性，數(shù)據(jù)應用SPSS 18.0進行分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比 研究組患者年齡29～65歲，平均（47.3±2.7）歲;病程0.6～4年，平均（2.3±0.2）年;臨床分期：8例ⅠA2期，9例ⅠB1期，7例ⅠB2期，6例ⅡA期。對照組患者年齡28～66歲，平均（47.4±2.6）歲;病程0.7～3.8年，平均（2.4±0.1）年;臨床分期：9例ⅠA2期，10例ⅠB1期，6例ⅠB2期，5例ⅡA期。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組HAMA評分和NRS評分對比 入院時，兩組HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后，研究組HAMA評分和NRS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，低于對照組36.7%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.963，P<0.05），見表2。

2.4 兩組應激反應指標對比 入院時，兩組皮質醇及腎上腺素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組麻醉誘導前、術后24 h的皮質醇和腎上腺素水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

3.1 加速康復護理能夠明顯減輕患者的手術應激反應 與傳統(tǒng)手術治療相比，腹腔鏡輔助手術治療能夠明顯降低手術應激造成免疫功能障礙，緩解疼痛，有利于患者術后心肺等器官功能的恢復。與加速康復護理模式聯(lián)合應用對患者在術前、術中以及術后采取相關的干預措施，改進圍手術期護理，可以最大程度上緩解患者對手術產生的應激反應，進一步減輕生理、心理創(chuàng)傷應激，從而在一定程度上降低了其生理疼痛，為患者創(chuàng)造了一個良好的心態(tài)，減輕應激反應[9-10]。但手術引起的心理反應、術后疼痛、行動不便以及引流管的使用等均可引發(fā)不同程度的機體應激反應影響患者的術后恢復[11]。應用加速康復護理模式干預可以減輕手術創(chuàng)傷應激。本研究結果顯示，研究組術后的皮質醇、腎上腺素、HAMA評分和NRS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。王蕊等[12]研究提示，長時間禁食及禁飲，患者機體水分得不到補充，導致口渴、饑餓，進而促使患者交感神經興奮，加重患者的應激反應，而經過規(guī)范化的健康宣教，以及術前縮短禁食、禁飲時間可以明顯降低患者圍手術期的應激反應。

3.2 加速康復護理可以有效促進患者恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生 加速康復護理模式包括對圍手術期患者進行術前健康宣教、預防血栓以及疼痛護理等，通過對患者進行健康宣教可以提高其治療信心，調整心態(tài)，使其勇敢地面對疾病[13-14]。而且在術后通過加速康復護理可以在一定程度上減少手術患者在術后出現(xiàn)的泌尿系統(tǒng)損傷及切口感染等并發(fā)癥，從而使其盡快康復、降低治療費用等，具有極高的臨床價值[15-16]。臨床有研究表明，加速康復護理模式可以，對圍手術期患者采用加速康復護理模式干預，療效確切，可以顯著緩解患者出現(xiàn)的焦慮情緒，且并發(fā)癥的發(fā)生率也比較低，可推廣應用[17-20]。本研究結果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，與傳統(tǒng)護理模式相比，加速康復護理模式可以改善患者的焦慮情緒，降低患者術后疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率，最大程度上減輕患者產生的應激反應，這些護理措施逐漸被應用到各種臨床醫(yī)學工作中，值得臨床上大力推廣。但是本次研究還存在著很多不足之處，觀察的指標、樣本等數(shù)據(jù)比較少，因此在后期的研究中應加大觀察樣本、指標等，從而可以獲取更準確的試驗結果。

參考文獻

[1] Chrysostomou A，Djokovic D，Edridge W，et al.Evidence-Based Guidelines for Vaginal Hysterectomy of the International Society for Gynecologic Endoscopy（ISGE）[J].Obstetrical and Gynecological Survey，2019，74（3）：150-151.

[2]宋珍珍，趙倩，海盼盼，等.加速康復外科理念在腹腔鏡全子宮切除術圍手術期的應用價值[J].中國婦產科臨床雜志，2018，13（6）：497-500.

[3]李豐玲，陶尊曉，劉國紅，等.加速康復外科配合經臍單孔腹腔鏡對卵巢囊腫剝除術的應用效果評價[J].中國內鏡雜志，2018，24（6）：53-57.

[4] Djurdjevic S，Vejnovic A，Pantelic M.Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy at the clinic of gynecology and obstetrics in Novi Sad[J].Medicinski Pregled，2019，72（5-6）：143-147.

[5]張巖，楊飚.腔鏡聯(lián)合術式對行全子宮切除術患者手術相關指標、疼痛程度及術后并發(fā)癥的影響[J].中國內鏡雜志，2018，24（8）：83-86.

[6]馬西文，梁曉紅.加速康復外科在腹腔鏡子宮切除術中的應用研究[J].現(xiàn)代婦產科進展，2018，27（11）：845-847.

[7]樊靜，張浩，何衛(wèi)陽，等.快速康復在根治性膀胱切除術圍手術期的應用及效果評價[J].重慶醫(yī)科大學學報，2018，43（4）：552-555.

[8]張立海，丁涵，王嬌，等.加速康復理念對2型糖尿病患者胃袖狀切除術后機體炎癥反應和免疫功能的影響[J].中華普通外科雜志，2018，33（12）：1070-1071.

[9] Fumagalli I，Haie-Méder C，Chargari C.3D brachytherapy for cervical cancer：New optimization ways[J].Cancer Radiothérapie，2018，22（4）：345-351.

[10]程康文，王貴和，束寬山，等.加速康復外科在腹腔鏡輔助胃癌根治術中的應用及其對患者術后恢復、營養(yǎng)及應激的影響[J].中國普通外科雜志，2019，28（10）：1228-1236.

[11]陸惠琴，茹玉，秦潔.身心康復鍛煉對宮頸癌患者應對方式及自我管理效能的影響[J].國際護理學雜志，2019，38（23）：3922-3925.

[12]王蕊，曾詳剛.術前禁食禁飲時間對快速康復的影響[J].吉林醫(yī)學，2017，38（10）：1961-1963.

[13]王振林，孟君，余麗金，等.腹腔鏡全子宮切除術和腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術用于全子宮切除手術中的應用價值研究[J].中國內鏡雜志，2018，24（3）：80-84.

[14]王軼群，應小燕.腹腔鏡大子宮切除術與腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2018，18（12）：1080-1083.

[15]茍淼，羅敏，伍曉梅，等.機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治性切除術患者快速康復護理的應用效果[J].中華腫瘤防治雜志，2018，25（S2）：228-229.

[16]陳國棟，齊碩，賀軍，等.加速康復外科在腹腔鏡肝切除圍手術期應用的回顧性隊列研究[J].中華普通外科雜志，2018，33（8）：627-631.

[17]沙琳琳.快速康復外科手術室護理對腹腔鏡膽囊切除術患者的護理效果[J].中國急救醫(yī)學，2018，38（z1）：355.

[18]李鑫，吳秀英.羥考酮與舒芬太尼用于腹腔鏡輔助全子宮切除術術后鎮(zhèn)痛的效果比較[J].中國醫(yī)科大學學報，2019，48（5）：64-67.

[19]黃曉斌，謝慶煌，柳曉春，等.單孔腹腔鏡盆腔淋巴結切除聯(lián)合陰式廣泛子宮切除術治療早期宮頸癌[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019，19（6）：512-514.

[20]李文慧，吳鳴，譚先杰.開腹與腹腔鏡廣泛子宮切除術對宮頸癌患者生活質量的影響[J].中國實用婦科與產科雜志，2019，35（7）：793-796.

（收稿日期：2020-07-21） （本文編輯：張爽）