連續血液凈化在小兒嚴重膿毒癥治療中的應用及其對患兒免疫功能、炎性指標的影響

蘇淑芬，王 波，鄭亦男

（廣東省婦幼保健院1.兒童重癥監護室；2.兒科，廣東 廣州 511400）

膿毒癥是全身性炎癥反應綜合征，嚴重膿毒癥會導致患兒出現急性呼吸窘迫綜合征、心血管功能障礙及其他器官功能障礙，該病病情危重且嚴重威脅患兒的生命健康與安全[1]。臨床通常實施原發病治療及機械通氣、糾正酸堿平衡等常規方法治療，可暫時緩解患兒的癥狀，維持生命體征穩定，但對于全身炎癥反應療效欠佳，影響患兒病情恢復。連續血液凈化是膿毒癥的外源性清除方法，其能夠有效對血液循環的炎性因子進行抑制，緩解機體炎癥反應，有效避免患兒出現免疫功能紊亂[2]。本研究旨在探討連續血液凈化在小兒嚴重膿毒癥治療中的應用及其對患兒免疫功能、炎性指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2020年1月廣東省婦幼保健院收治的48例膿毒癥患兒的臨床資料，按照不同治療方式分為A組（24例）與B組（24例）。A組中男、女患兒分別為12、12例；年齡1～14歲，平均（2.3±0.6）歲；B組中男、女患兒分別為13、11例；年齡1～14歲，平均（2.4±0.5）歲。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[3]中的相關診斷標準者；需呼吸機輔助通氣者；具有膿毒癥指征者等。排除標準：先天性心臟病者；氣道畸形、慢性肺病患兒；手術后需機械通氣者等。廣東省婦幼保健院醫學倫理委員會批準本研究。

1.2 方法給予A組患兒常規治療，實施原發病治療并進行機械通氣，根據藥敏試驗結果應用抗菌藥物，并為患兒實施水、電解質、酸堿平衡糾正治療及器官功能維護。在A組的基礎上給予B組患兒連續血液凈化治療，采用頸內靜脈、股靜脈等作為導管留置靜脈，選擇適合患兒的兒童型導管、聚砜膜，膜面積應根據患兒的體質量情況進行選擇，采用連續性靜脈-靜脈血液濾過模式，利用前稀釋法輸注置換液，置換液輸入速率控制在35 mL/h，血流量控制在3～5 mL/min，跨膜壓、濾過壓在正常范圍內不更換濾器膜，否則及時更換新濾器，兩組患兒均治療72 h，并進行抗凝治療。

1.3 觀察指標①比較兩組患兒小兒危重病例評分（PCIS）[4]、住院時間及機械通氣時間，PCIS總分為100分，分值越高表明病情越輕。②比較兩組患兒免疫功能，分別于治療前后抽取患兒外周血2 mL，置入無菌潔凈采血管，采用流式細胞儀檢測外周血CD3+、 CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。③血液采集方法同②，以3 000 r/min轉速離心 10 min，取血清，用酶聯免疫吸附法檢測血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采用免疫散射比濁法檢測超敏-C反應蛋白（hs-CRP）水平。④比較兩組患兒治愈率與并發癥（脾膿腫）發生情況。

2 結果

2.1 PCIS評分與臨床指標B組患兒PCIS評分顯著高于A組，住院時間與機械通氣時間均顯著短于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒PCIS評分與臨床指標比較

2.2 免疫功能與治療前比，治療后兩組患兒外周血CD3+、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均顯著升高，且B組顯著高于A組；兩組患兒外周血CD8+百分比均顯著降低，且B組顯著低于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患兒免疫功能比較

2.3 炎性指標與治療前比，治療后兩組患兒血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均顯著降低，且B組顯著低于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒炎性指標比較

2.4 治愈率與并發癥B組患兒死亡6例，治愈18例，治愈率為75.00%；A組患兒死亡7例，17例治愈，治愈率為70.83%。兩組患兒治愈率比較，差異無統計學意義（χ2= 0.105，P＞0.05）。B 組患兒只有 1例發生并發癥（脾膿腫），總發生率為4.17%（1/24）；A組患兒有2例發生并發癥（脾膿腫），總發生率為8.33%（2/24）。兩組患兒并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（χ2= 0.356，P＞0.05）。

3 討論

小兒膿毒癥發病機制較復雜，目前多認為是機體在感染的基礎上發生的全身炎癥反應，致使免疫功能失衡，隨著病情發展，后期免疫抑制增強，促使機體對病原體易感，進而發展為嚴重膿毒癥。實施水、電解質、酸堿平衡糾正治療及器官功能維護等常規治療可以暫時控制病程進展，但預后較差[5]。

連續血液凈化能夠實現對流、吸附及彌散，清除并吸附膿毒癥機體血液中的大分子，穩定機體血流動力學，并將其中的中分子物質與毒素進行有效清除，實現患兒內穩定平衡，并為機體創造營養支持的條件；T淋巴細胞亞群是反映膿毒癥患兒機體免疫功能的重要指標，CD4+百分比與CD8+百分比存在平衡關系，CD4+/CD8+比值下降表明患兒免疫功能下降。連續血液凈化能夠對血液循環中的大量隱形介質進行清除，提升單核細胞數量，使患兒免疫抑制狀態得到有效改善，在炎癥反應晚期的情況下，連續血液凈化能夠實現機體免疫穩態的重建，從而有效保護血管內皮細胞，同時對于高代謝狀態進行有效糾正，全面實現臟器的有效血液灌注，減輕腸壁水腫及酸中毒的情況[6]。本研究結果顯示，B組患兒住院時間與機械通氣時間顯著短于A組，PCIS評分顯著高于A組；治療后B組患兒免疫功能指標優于A組；兩組患兒治愈率與并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，表明連續血液凈化具有提升免疫功能作用，可改善危急重癥狀況，具安全性良好。

IL-6、TNF-α、hs-CRP等炎性因子是膿毒癥患兒體內的炎性表達反應因子，IL-6能夠對于凝血進行強力誘導，使其對單核細胞內組織因子表達進行抑制，有效調節凝血功能，血清hs-CRP、TNF-α能夠反映免疫病理狀況，對于下一階段的炎性反應具有激活作用，可使其遷移，從而影響患兒痊愈。連續血液凈化使用的濾器膜孔徑較大，可通過強大的對流與吸附作用，清除炎癥介質中大分子物質，降低炎性因子濃度[7-8]。本研究結果顯示，治療后B組患兒血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平顯著低于A組，表明連續血液凈化能減輕膿毒癥患兒機體炎癥反應。

綜上，連續血液凈化能改善膿毒癥患兒免疫功能，改善危急重癥狀況，降低炎性因子水平，加快病情恢復進程，且安全性良好，值得臨床推廣。