艾滋病患者手術室護理質量敏感指標的構建

吳海萍 劉民強 王思思 康京華 汪英 賀遵芳 周子原

(廣東省深圳市第三人民醫院，廣東 深圳 518112)

隨著醫療技術的發展及人民生活水平的提高，患者對醫療及護理服務質量期望值也逐漸提高。護理工作貫穿于患者整個住院期，提升護理質量是患者獲得良好體驗并給出相應評價的根本保證。護理質量評價是醫院護理管理工作的重要環節，是提高科室護理質量的有效途徑[1]。近年來，針對專科特定疾病的護理敏感性質量指標的研究[2-6]日益豐富，但針對艾滋病患者手術室、產科和PICC的護理評價指標尚無統一的護理質量評價體系。護士在為艾滋病患者進行護理操作時，接觸患者血液和體液的可能性大，尤其是發生器械扎傷時，感染醫源性艾滋病的概率大大提高。艾滋病患者手術護理過程最易發生艾滋病職業暴露[7]。因此，本研究以參加過艾滋病患者手術的臨床一線工作者對艾滋病患者手術質量敏感指標的意見和建議,構建艾滋病患者手術室護理質量敏感指標，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 運用德爾菲專家咨詢法，遵循參與專家具有代表性、專業性和自愿參與原則[9]，根據研究目的和所涉及的知識領域，綜合考慮艾滋病患者手術護理經驗，邀請深圳市8家三甲醫院長期從事手術室護理工作的20名專家，其中從事艾滋病患者手術的護理專家11名。納入標準：(1)學歷為本科及以上，且具有主管護師及以上稱職。(2)從事手術室護理工作大于10年，具有主管護師及以上稱職。(3)為深圳市手術室專業委員會成員，在手術室護理領域具有較高的學術水平，熟悉艾滋病手術室護理質量要求。(4)對本研究有一定的積極性，能保證持續參加本研究的2輪專家咨詢，并能在規定的時間內回復。

1.2方法

1.2.1成立課題研究小組 本研究由7名成員組成，其中包含手術室感染科專科副主任護師1名，主管護師2名和其他小組成員護士4名。均具有7年及以上手術室護理或艾滋病患者手術室護理經驗，熟悉手術室護理或艾滋病患者手術室護理環節質量指標和干預措施。由副主任護師擔任組長，負責項目把控及實施指導，主管護師擔任副組長，負責方案涉及項目進度把控和數據分析。其他為小組成員，負責文獻收集分析、方案實施、數據收集及分析。

1.2.2文獻分析 2019年1-3月，研究小組檢索中國知網、萬方數據、維普中文期刊、Pubmed等中英文數據庫，以 “手術室護理指標” “HIV職業暴露” “Nursing-sensitive quality indicators”為關鍵詞，共檢索到50篇文獻，基于手術室敏感指標建立相關性篩除了36篇，最終納入中英文獻14篇，中文10篇，英文4篇，作為艾滋病患者手術室護理質量敏感指標的依據。

1.3專家函詢方法 通過電話及線上問卷調查的方式對專家進行2輪的問卷函詢，包括3個部分。

1.3.1致專家信 詳細介紹本研究的背景、內容、研究和咨詢方法、研究者聯系方式及致謝。

1.3.2專家一般資料 包括專家的基本信息、對指標的熟悉程度及判斷依據。

1.3.3問卷正文 將各級指標羅列，請專家根據自己的判斷對各項敏感指標分為3個維度：敏感性、合理性和可行性，采用Likert 5 級評分法進行評分。(1)敏感度：分值從1～5，表示敏感度從低到高。(2)合理性：分值從1～5分，從“最不具合理性”到“最具合理性”。(3)可行性：分值從1～5分，代表“最不可行”至“最具可行性”。每項指標評價有意見欄供專家提出建議。共進行2輪專家函詢，根據專家意見進行調整。第1輪專家咨詢問卷包括3個一級指標，11個二級指標和44個三級指標；經過統計分析后，修訂形成第2輪專家咨詢問卷，包括：(1)咨詢問卷修訂說明：根據第1輪專家修改建議和統計分析結果確定指標修訂內容。(2)問卷正文同第1輪。研究小組通過文獻檢索及篩查，最終確定“護理的特異性”“可操作性”和“與護理質量密切相關性”3個篩選原則，并將艾滋病患者手術室敏感指標分為3類：結構指標3個、環節(過程)指標13個和結果指標4個[8](一級指標3個，二級指標20個，三級指標80個)。(1)結構指標：勞動時間浪費率、危機相關內容培訓合格率和HIV手術防護培訓合格率。(2)術中環節指標：手術過程中銳器傷發生率、手術標本差錯率、手術設備及手術用物齊全率、術中防護用品準備齊全率、手術異物殘留率、手術體位擺放合格率、三方核查正確執行率、手術患者跌倒/墜床發生率、手術室患者低體溫發生率、手術患者電灼傷及燙傷發生率、非計劃拔管率、外科手消毒合格率和儀器消毒合格率。(3)術后結果指標：手術切口感染發生率、壓瘡發生率、患者及家屬對手術室服務滿意度和護理人員滿意度。

2 結果

2.1專家函詢結果

2.1.1專家基本資料 見表1。

表1 專家基本情況表 n(%)

2.1.2專家積極性 本研究進行了2輪專家咨詢，采用問卷星問卷發放和回收問卷。2輪問卷有效回收率均為100%，專家函詢的積極系數為100%。

2.1.3專家的權威性 專家的權威性(Cr)：通過專家的判斷系數(Ca)和專家對指標的熟悉程度(Cs)來評估，計算公式：Cr=(Ca+Cs)/2。一般認為Cr≥0.7為可接受信度，且Cr越大，權威程度越高。(1)專家的判斷系數(Ca)：通過專家自評的方式收集，從理論分析、實踐經驗、對國內外同行的了解和直觀感覺選擇4個維度評估，對照表2影響程度賦值表分值統計所有專家自評分值的算術平均值。(2)專家對指標的熟悉程度(Cs)：分為5個等級：很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉。分別按照1.0、0.8、0.6、0.4、0進行賦值。根據問卷調查結果，計算全部專家對指標熟悉程度自評綜合的算術平均值。

表2 專家對指標判斷依據影響程度賦值表

根據問卷調查結果，計算2輪專家的權威程度，第1輪專家權威系數為0.825，第2輪專家權威系數為0.89。2輪專家問詢權威系數均≥0.7為可接受信度。說明2輪問卷結果可信，見表3。

表3 專家的權威程度

2.1.4專家意見的協調程度 通過計算變異系數(CV)和Kendall協調系數(W)來反映專家意見的協調程度。Kendall協調系數(W)運用SPSS 20.0軟件計算，為0～1，其W越大，說明專家意見協調程度越高。變異系數的計算公式：指標的標準差/該指標的算術平均值。變異系數反映了專家組對各指標權重賦值的波動程度，值越小，專家預測或評估賦值波動越小，說明協調性越好，變異系數在0.3以下時，說明專家意見協調性較好[4-5]。本研究專家意見變異系數和協調系數，見表4和表5。

表4 第2輪指標敏感性賦值及變異系數

續表4 第2輪指標敏感性賦值及變異系數

表5 第2輪指標肯德爾協調系數

2.1.5指標入選標準 最終選入的指標應同時滿足：滿分比大于0.2、變異系數小于0.3、敏感性評分大于4，并綜合考評專家建議和研究小組會議討論意見。

2.2艾滋病患者手術室護理質量敏感指標納入情況

2.2.1第1輪指標的納入情況 第1輪專家函詢后：20項手術室護理質量敏感指標敏感性賦值范圍為1.9～4.6，滿分比為25%～65%，變異系數為0.12～0.44。經研究組討論，綜合考慮護理質量指標的合理性和臨床適用性后決定，對指標合理性和敏感性變異系數均>0.3的指標進行重新分析。經專家小組討論，將指標“護理實踐浪費”指標名稱更改為“手術周轉時間合格率”，將指標“手術設備及手術用物齊全率”更改為“手術設備及手術器械準備齊全率”，將指標“手術標本差錯率”更改為“手術標本差錯率(包括標本遺失率、標本錯誤率)”。

2.2.2第2輪指標的納入情況 第2輪專家函詢后：敏感性評分賦值為3.85～4.75，滿分比為40%～80%，變異系數為0.10～0.33，一項指標“患者及家屬對手術室服務滿意度”變異系數均低于0.3，滿分比大于45%，19項指標符合指入標準。根據指標入選規則刪除指標“患者對家屬對手術室服務滿意度”。

3 討論

3.1國內外研究進展是構建艾滋病患者手術護理敏感指標的基礎 國內現行的護理質量評價體系主要參照衛生部《醫院分級管理標準》《醫院管理評價指南》或由各省市衛生行政部門制定的護理質量評價標準。目前，國內手術室護理內容因地域及各層級醫院管理模式的不同而存在差異，護理質量評價指標的種類繁多，缺乏統一標準。而在國外，針對不同?？?、不同疾病的護理敏感性質量指標的研究日益豐富[6-9]，主要有ICU、手術室、產科、呼吸內科、乳腺癌手術等[1-6，9-10]。通過分析研究國內外文獻中針對不同?？啤⒉煌膊〉氖中g室護理敏感指標，綜合考慮艾滋病患者手術的臨床特異性和醫護人員的職業防護要求，制定艾滋病患者手術護理敏感指標切實可行。

3.2德爾菲專家咨詢法是構建臨床護理指標的關鍵環節 德爾菲法預測成功的關鍵是本領域專家遴選。專家的代表性、積極性和權威性直接關系到護理敏感指標的科學性和客觀性，影響指標體系的可信度。本研究遴選的專家均為深圳市手術室專業成員。其中從事艾滋病患者手術的護理專家11名。2輪函詢結果顯示，專家積極性系數為100%，2輪專家問詢權威系數均≥0.7。說明2輪問卷結果可信度較高。2輪專家的Kendall協調系數(W)均>0.6(P<0.05)，Kendall協調系數檢驗呈顯著性，結果具有統計學意義。

3.3艾滋病患者手術室護理指標在護理管理中的意義 手術室護理敏感指標是評價護理質量的關鍵因素，有利于提高手術成功率，降低并發癥發生率和不良反應概率，是手術療效和預后的關鍵。艾滋病患者的主要臨床表現是免疫功能受損，同時很多艾滋病患者很容易出現外科疾病，需要進行手術治療。

手術室護理人員在為患者做治療、護理過程中難免接觸到患者的血液、體液等暴露源以及手術中傳遞、交接銳器等時極易發生HIV職業暴露，手術室人員的銳器傷可導致血源性病原微生物感染的潛在風險。有文獻[13-14]報告，醫務人員銳器傷發生密度為每月99(95%CI:85～112)次/1 000人。提示中國醫務人員銳器傷發生率處于較高水平。而艾滋病針刺傷感染率約為0.31%。艾滋病患者手術護理方案與常規護理有較大差異，護理人員因自身護理水平不足或操作方法不得當，存在引發醫源性艾滋病職業暴露的可能性。因此，建立艾滋病患者手術護理質量敏感指標，有利于護理人員明確艾滋病患者護理目標，提高手術護理管理執行力，提升艾滋病患者手術護理質量。

綜上所述，本研究采用文獻研究和研究小組討論，以艾滋病患者手術室護理為主體，通過結構-過程-結果模型構建艾滋病患者手術室敏感指標，經過2輪的問卷調查，最終得出19項護理敏感指標。咨詢結果經統計學處理,專家意見的集中程度和對指標評價結果的一致程度均較高,說明本研究的手術室護理質量敏感指標體系的可信程度較高。但是本研究僅限于對本單位艾滋病手術護理工作中常見的問題進行討論研究，并未將其他醫院對于艾滋病患者的敏感指標進行收集和調查。國內各醫院因為地域不同，管理也存在一定的差異，希望以后能更加完善此項指標。