踝關(guān)節(jié)骨折后外側(cè)入路治療17 例

張懷

（吉林省通化市中心醫(yī)院，吉林 通化）

0 引言

踝關(guān)節(jié)骨折屬于臨床骨科多發(fā)的癥狀之一，需要幫助患者骨折部位進(jìn)行充分的復(fù)位，不僅是進(jìn)行準(zhǔn)確的解剖復(fù)位，同時也需要給予準(zhǔn)確的內(nèi)部固定，避免患者的踝關(guān)節(jié)部位發(fā)生退行性病變[1]。踝關(guān)節(jié)骨折患者往往會因為骨折部位的疼痛、腫脹等情況發(fā)生情緒上的不良反應(yīng)。活動困難時，對患者進(jìn)行查體可見踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形，外踝或內(nèi)踝有明顯的壓痛感，也會發(fā)生骨擦音、骨擦感等癥狀[2]，臨床上主要采取手術(shù)療法與保守治療救治。該報告中抽取17 例需進(jìn)行后外側(cè)入路手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行分析，對臨床工作進(jìn)行總結(jié)，具體內(nèi)容整理如下。

1 資料與方法

1.1 常規(guī)信息

選取2019 年1～8 月在我院骨科科室進(jìn)行治療的17 例踝關(guān)節(jié)骨折病人進(jìn)行探討，患者中包括男10 例，女7 例，患者年齡在19～61 歲，平均（40.4±7.4）歲，分為：左側(cè)12 例，雙側(cè)5 例，右側(cè)10 例；患病原因：高空墜落6 例，重物壓迫5 例，車禍6 例。患者進(jìn)行手術(shù)前需要給予CT 檢查以及下肢深靜脈彩超，骨折時間與手術(shù)時間間隔在3～12 d，平均（7.9±1.1）d。

1.2 手術(shù)方法

護(hù)理工作人員在患者入院后的第一時間告知患者需要抬高患肢，同時給予冷敷消腫，同時開展相應(yīng)的治療，等病人皮膚褶皺，水腫明顯消退后實施手術(shù)治療。期間主動與患者進(jìn)行溝通，目的是為了緩解患者緊張焦慮的情緒，同時告知患者手術(shù)前的注意事項，以及手術(shù)的各項程序，讓患者充分地了解手術(shù)治療的過程，從而減輕患者的顧慮，使患者積極主動地參與進(jìn)治療工作當(dāng)中，從而進(jìn)一步提升治療效果。術(shù)前確保患者采用俯臥位或漂浮體位，對鋪巾進(jìn)行消毒，腰硬聯(lián)合麻醉，使用氣囊?guī)椭颊咧寡猍3]。沿著患者骨折肢跟腱的外緣至外踝中點做一縱切口，進(jìn)行各項手術(shù)操作，切口長度在7～10 cm，充分地暴露出外踝，將筋膜縱向逐層切開，避免手術(shù)損傷患者的腓腸神經(jīng)。在外踝后側(cè)對短肌、腓骨長進(jìn)行剝離，將腓骨長短肌往后方進(jìn)行牽拉，將骨折位置充分暴露，對患處嵌頓的軟組織進(jìn)行細(xì)致的清除，對跟骨相應(yīng)位置的腓動脈終末支和腓靜脈實施切斷與結(jié)扎，同時進(jìn)行復(fù)位處理，在腓骨后側(cè)置入鋼板或1/3 管型接骨板，保證后踝骨折塊的分離暴露。根據(jù)患者骨折塊大小情況，確定使用空心螺釘或T 型鋼板進(jìn)行固定處理，確保患者骨折位置關(guān)節(jié)面的平整。對合并內(nèi)踝骨折患者，需要進(jìn)行前內(nèi)側(cè)切口，給予空心螺釘固定骨折位置。若患者的三角韌帶部位需要進(jìn)行修復(fù)，需要在縫合處預(yù)置縫線，等到外踝固定好之后再進(jìn)行打結(jié)。應(yīng)用C 型臂攝片對患者進(jìn)行手術(shù)，同時需要檢查患者骨折的恢復(fù)情況，保證關(guān)節(jié)間隙正常后進(jìn)行縫合和沖洗、包扎。患者術(shù)后需要及時抬高患肢，給予科學(xué)的消腫處理，同時需要有效地預(yù)防下肢靜脈血栓、感染。術(shù)后48 h 護(hù)理人員引導(dǎo)患者進(jìn)行足趾主動活動以及踝關(guān)節(jié)主動活動；術(shù)后2～3 個月到院進(jìn)行X 線攝片檢查，結(jié)果若顯示愈合，患者即可負(fù)重活動；術(shù)后18 個月取出手術(shù)固定物[4]。

1.3 療效判斷

根據(jù)Baird-Jackson 對患者踝關(guān)節(jié)功能的評估對臨床療效進(jìn)行判斷。療效可以分為4 級：優(yōu)（96～100 分）：踝關(guān)節(jié)各項技能徹底恢復(fù)，活動不受影響，運動后無疼痛感；良（91～95分）：踝關(guān)節(jié)技能基本恢復(fù)，可以做低強(qiáng)度的活動，屈伸活動受限低于15°，運動后偶有疼痛，可基本恢復(fù)正常生活；可（81～90 分）：踝關(guān)節(jié)活動受限低于30°，運動后偶有疼痛，可進(jìn)行低強(qiáng)度的運動或者勞動；差（＜80 分）：踝關(guān)節(jié)偶有疼痛，活動受限超過30°或偶直。

2 結(jié)果

本組患者的手術(shù)時間在65～115 min，平均87.0 min；手術(shù)后需要住院5～8 d，平均7.3 d。對13 例患者進(jìn)行完整隨訪（4 例失訪，其中3 例為外來務(wù)工人員，1 例隨訪半年后拒絕繼續(xù)隨訪），隨訪周期在12～17 月，平均14.2 個月。進(jìn)行最后一次隨訪時患者傷口已經(jīng)一期愈合，患者骨折部位沒有出現(xiàn)移位，患者的愈合周期3～5 個月，平均愈合周期4.2 個月，不再需要使用輔助工具。參照Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評分對療效進(jìn)行評價，優(yōu)良率為84.6%。其中優(yōu)9 例，良2 例，可2 例，差0 例。

3 討論

踝關(guān)節(jié)受傷也稱為后踝骨折，伴有后踝骨折塊的雙踝骨折又稱為“三踝骨折”，在骨科屬于非常常見的骨折之一，大多數(shù)為高能量損傷所引發(fā)的不穩(wěn)定骨折。踝關(guān)節(jié)屬于十分重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，在人體復(fù)雜的運動當(dāng)中起到很關(guān)鍵的作用。踝關(guān)節(jié)骨折在臨床中屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果不經(jīng)過有效的治療，畸形愈合很容易引起關(guān)節(jié)炎，因而在治療時需要精確的解剖復(fù)位及穩(wěn)定的內(nèi)固定，以此來恢復(fù)正常的力線傳導(dǎo)功能和關(guān)節(jié)面的平整。

踝關(guān)節(jié)骨折最佳的手術(shù)時間是出現(xiàn)水腫以及水泡前，因為開始的腫脹是血腫，必須在患處水腫消失，皮膚褶皺產(chǎn)生后進(jìn)行手術(shù)。該報告中病人住院后進(jìn)行跟骨牽引制動、甘露醇靜滴進(jìn)而緩解血腫。3 例張力性水皰，治療后消失。受傷后至手術(shù)時間3～6 d，沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)。因為生理結(jié)構(gòu)的特殊，后踝Volkmann 骨折塊的治療難度大，大部分醫(yī)生使用閉合復(fù)位或者借助完整的下脛腓后韌帶的牽拉復(fù)位。但是根據(jù)臨床數(shù)據(jù)證明這種方式的復(fù)位效果較差。此外，因為內(nèi)植物的阻擋和脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面特殊的解剖外形，術(shù)中不能正確的判斷復(fù)位程度。有相關(guān)學(xué)者進(jìn)行報道稱經(jīng)皮微創(chuàng)下直接進(jìn)行復(fù)位并固定，非常容易造成周圍的血管神經(jīng)等結(jié)構(gòu)損傷，給患者帶來不必要的傷害，造成嚴(yán)重后果得不償失。我們使用后外側(cè)入路，能夠安全、有效地顯露脛骨遠(yuǎn)端骨折塊，可以在直視下給予復(fù)位固定，對骨折部位周圍軟組織破壞較少，并可以一次性解決后踝和外踝的骨折問題[5-6]。術(shù)中觀察下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性[7]。評估該后外側(cè)入路的手術(shù)效果，未能與常規(guī)入路手術(shù)進(jìn)行手術(shù)時間、術(shù)中透視時間和后踝骨折塊復(fù)位效果等進(jìn)行科學(xué)的對比，為以后臨床研究的方向[8]。

總的來說，選擇改良的后外側(cè)跟腱骨間入路可一次性完成后踝及外踝的內(nèi)固定，聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路町完成三踝骨折的內(nèi)固定，操作方便。解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，固定可靠，可取得顯著的療效，值得在臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折工作中推廣應(yīng)用。