核電廠行為巡視實踐

魏海峰1，肖 濤2，李 翔

(陽江核電有限公司，廣東 陽江 529941)

核電廠管理巡視首先是一種例行的、必不可少的生產活動，同時也是核電廠生產活動中的管理活動。管理巡視又分為行為巡視和狀態巡視。核電廠行為巡視的數量和質量直接關系著整個核電廠人因績效、生產業績的提升。

經過全面調研、研究國際先進的行為巡視理論，分析行業內相關良好實踐，結合陽江核電廠工作的實際情況，深入分析了行為巡視的理論模型，明確了行為巡視的目的和意義，梳理了行為巡視存在的共性問題和薄弱環節。有針對性地制定了相應的改進措施，總結了行為巡視的標準和具體要求，并對行為巡視的數據進行階段性分析，根據分析結果提出了改進優化建議。

1 行為巡視的理論依據及目的意義

近年來國內外各核電廠和核能相關行業組織機構，都加大了對管理巡視尤其是行為巡視的重視程度，形成了一些通用標準與流程。法國電力集團(EDF)：在2003—2008年開始研究管理巡視，制定了管理巡視標準，編制有EDF的管理巡視手冊。美國南方核電公司(SNC)：2011年左右，為了開展和用文件記錄在SNC設施處進行觀察與輔導的流程，編寫了人因觀察大綱，開發了觀察大綱數據庫，將觀察大綱與現場和部門人因事件數據結合使用，綜合評估觀察結果。世界核電運營者協會(WANO)：對管理巡視研究較為系統，開發有管理巡視技術支持(TSM)。挪威船級社(DNVGL)：設計并提供多種形式的培訓課程，內容覆蓋從質量、環境管理到健康、安全和可持續報告等諸多方面，并針對人員行為觀察開發了相關的培訓課程。秦山核電廠：已建立相應的管理程序及標準，對管理巡視的頻度、范圍、實施與反饋進行了有效規范，秦山三個電廠的管理巡視各有特點。[1]大亞灣核電運營管理有限公司：開發有管理巡視課程，編寫了管理巡視指導手冊。陽江核電廠也非常重視管理巡視，尤其是行為巡視的改進，近些年也通過理論研究與實踐，取得了不少成果。

1.1 行為巡視的理論依據

根據軌跡交叉[2]理論的基本思想：事故的產生是許多相互聯系的事件順序發展的結果。這些事件概括起來不外乎人和物(包括環境)兩大發展系列。當人的不安全行為和物的不安全狀態在各自發展過程(軌跡)中在一定時間、空間發生了接觸(交叉),能量轉移于人體時,傷害事故就會發生。[3]

在核電廠的日常運作過程中，最理想狀態是核電廠所有的員工都能按核電廠的管理期望(標準、程序和要求)去嚴格執行各項工作。但實際執行上并不是這樣，如果不加任何監督干預，則日常實踐必然是隨時間的推移會不斷出現人的實際行為與管理期望之間的偏差，即人的不安全行為。為了避免人的不安全行為出現，就要求管理者進行及時、持續的干預，最有效的干預方法就是行為巡視。

1.2 行為巡視的目的及意義

確保人的行為符合管理期望，是進行高質量行為巡視的原因和目的。核電廠的各級管理者可以通過行為巡視及時了解現場人員行為，發現偏差及時糾正改進。核電廠通過定期對行為巡視數據的分析發現共性問題，制定改進行動，提升核電廠業績。行為巡視最為關鍵的是行為巡視過程管理者要以身作則，為員工建立示范和標準。同時行為巡視也可以使現場人員的意識、習慣得到改進，真正做到安全文化的提升。企業領導者尊重和關心職工，必將增強職工的主人翁意識，全身心地做好本職工作[4]。

2 行為巡視優化

2.1 存在的薄弱環節

經過對陽江核電廠各種內外部評估報告的研究，結合實際情況和各級管理者的調查反饋，分析整理出陽江核電廠在行為巡視工作改進優化前，存在如下薄弱環節(問題)：

1)行為觀察巡視較少，組隊觀察，相互學習的機會不多、質量不高；

2)較多的行為巡視未做準備工作，隨機性巡視較多；

3)巡視者本身對管理期望理解、把握不全面，核電廠的管理期望沒有通過行為巡視過程得到持續的、一致的強化；

4)現場行為巡視活動以“找問題”為主，與員工溝通不足，激勵和指導不夠；

5)針對行為巡視結果缺乏統一的數據分析，組織層面缺少對巡視效果、質量的評估。

2.2 改進思路

正如法國電力集團說的那樣：“關于管理巡視，沒有一種完美統一的組織方式。它需要根據巡視的內容和企業文化加以具體設計、調整。”陽江核電廠從2018年年中開始對行為巡視進行研究。借鑒先進理念和經驗，結合實際情況，制定了行為巡視的改進思路：

1)明確行為巡視在管理巡視計劃中的占比要求，確保行為巡視比例大于50%；

2)確定行為巡視要與重要生產活動相結合；

3)自主開發設計“行為巡視指引卡”作為巡視輔助工具，指引巡視者規范，全面開展行為巡視活動；

4)明確行為巡視的執行標準和具體要求，寫入管理程序，同時開發對應的培訓課程；

5)開發行為巡視數據分析系統，對行為觀察數據進行深入分析，為管理改進提供依據。

3 陽江核電廠行為巡視具體實踐

3.1 行為巡視計劃的制定

陽江核電廠每年年底制定下一年管理巡視計劃，巡視計劃需要標明巡視類型，可以是行為巡視，可以是狀態巡視，還可以是兩者的混合巡視。電廠各部門管理巡視的實施頻率都不少于每月一次。在必要的時候還可以開展跨部門巡視或聯合巡視。行為巡視與重要生產活動相結合。

3.2 行為巡視實施準備

管理巡視的質量往往取決于管理者對所觀察活動的熟悉程度[5]。行為巡視納入巡視者的日程安排，根據生產活動計劃預先確定行為巡視內容、巡視對象。巡視者需要提前1～2天開始準備，關注巡視內容相關的工作背景、經驗反饋、事件報告、異常通知單等內容，特別關注被巡視對象所在組織存在的薄弱環節。巡視者必須明確行為巡視內容相關的要求和基準(理解期望及重點)，對準備情況進行梳理，并列出行為巡視重點關注項。巡視前準備必要的工具。必要時，巡視者提前告知相關的人員。巡視者在行為巡視前還需要對巡視過程有一個初步設想(人員安全、人員能力、可能出錯的情形、設施和屏障的狀態、可靠性等)。

3.3 行為巡視實施要求

行為巡視通常需要進行觀察、干預、記錄和指導反饋。巡視者到了現場后要停下來觀察工作環境，確保行為巡視不引入額外的風險。在合適的時機與被巡視者溝通，首先進行自我介紹，然后介紹本次巡視的目標和持續時間，然后讓被巡視者繼續工作。巡視者應盡量避免引入不必要的干預。一般來說，當危險一觸即發時、嚴重失誤明顯會發生或狀態不可挽回時要立即進行干預。但在干預時也要控制風險。巡視者應當選擇在干擾風險最小時，且進行了自檢或“停想做查”(STAR)后再進行干預。巡視者在觀察過程中應當保持中立態度，不作評價。巡視結束后，對于發現的良好實踐和好的表現要主動、及時地給予肯定。

3.4 行為巡視指導反饋

行為巡視現場觀察結束之后需要進行及時的指導反饋。行為巡視的指導反饋分兩部分：正面強化和負面消缺。有效的指導反饋包括七個關鍵步驟：

1)巡視者向被巡視者說明反饋討論的目的，對他們的安全行為給予表揚，并問他為什么這么做，同時讓被巡視者充分表達自己的觀點。觀察到的良好實踐一定要給予充分肯定。

2)巡視者將具體的、不帶任何個人判斷的、觀察到的不足(被巡視者的不安全行為事實)反饋給被巡視者。巡視者如果對非規范行為視而不見就相當于管理默許，這是不允許的。

3)巡視者需要引導被巡視者說出不安全行為可能導致的風險。巡視者也要客觀的描述觀察到的行為造成的影響。巡視者需要充分理解行為觀察中涉及的作業現場和現場風險。

4)請被巡視者說出不安全行為的改進方法。巡視者根據觀察和溝通的結果，要提供合理、有意義的建議，并與被巡視者一起尋求、并達成一致的改進決定。

5)從被巡視者那里得到承諾。

通過上述方法獲取的保護裝置多維度信息，并不能直接實現與WDT中的裝置整機測試能力描述模塊進行對應，還需要通過一定的轉換規則將裝置板卡組成信息轉換成唯一測試能力描述ID號，然后再根據整機測試能力唯一描述ID號在WDT的整機測試能力映射數據庫中進行搜索，如該整機測試能力唯一描述ID號存在，WDT將存在信息反饋給ITCC。最后有ITCC下發測試指令給WDT，從而實現ITCC對保護裝置整機測試的自動控制。詳見圖2。

6)巡視者需要進行一個總結，重述觀察到的安全行為和不安全行為，并表示感謝。

7)巡視者在整個反饋過程中需要給出機會供被巡視者回答問題，澄清疑問。巡視者需要本著對事不對人的原則，在平等、尊重的氛圍下進行反饋。

4 陽江核電廠行為巡視觀察指引卡設計及數據分析

為了規范行為巡視，并對行為巡視提供全面指引，陽江核電廠設置了三張“管理巡視指引卡”。行為規范觀察指引卡和安全規范觀察指引卡作為行為巡視輔助工具，狀態巡視指引卡作為狀態巡視輔助工具。為了方便巡視者攜帶，行為巡視指引卡進行了多次版本優化，最終設計出精美的小冊子和可折疊的觀察指引卡。現場使用體驗非常好。如圖1所示。

圖1 管理巡視指引卡Fig.1 Management patrol observation guide cards

陽江核電廠對執行后的行為規范觀察指引卡數據進行收集，并定期(每半年)進行數據分析，同時將行為規范觀察數據與同期人因事件數據進行比對，多維度確定人員行為規范短板。為公司管理層制定更為精準的改進措施提供參考依據。行為巡視數據的分析實現了從事件結果分析向事件預防分析的前移，在一定程度上起到了人因事件的預防作用。

5 行為巡視實踐研究的幾點體會

1)對于行為巡視的工作實踐不僅適用于核電廠，也適用于其他類似行業、機構、單位。

2)巡視者需要在行為巡視執行前1～2天開始準備，這是高質量行為巡視的必要條件。

3)巡視者本身的行為是一種示范。實際過程中被巡視者也在觀察巡視者的行為。巡視者通過行為巡視有效的影響被巡視的1～2名被巡視者做出工作行為改進。

4)觀察事實的記錄要區分事實和印象。事實是客觀的，避免主觀印象。事實記錄要量化、具體、準確、清晰、完整。避免斷章取義也要避免長篇大論，同時也不能漏掉關鍵信息。

5)指導反饋包括正面和負面的事實。不能以“找問題”為目的開展行為巡視。反饋的正反面事實要考慮尋求平衡。國外先進理念的推薦正反面事實比為4∶1。

6)行動的制定必須符合SMART(S：specific，具體的；M：measurable，可衡量的；A：achievable,可操作的；R：realistic,現實的；T：timely,及時的)原則，有明確的關閉標準。

7)行為巡視應該與重點工作相結合。同時行為巡視應盡量觀察一個完整的工作過程。

8)行為巡視數據分析應該與同時期的人因事件數據結果進行比對，找出共性問題。

6 結束語

陽江核電廠行為巡視改進工作得到了核電廠各級管理者的關注與支持。從2019年2月開始推行新的行為巡視要求和執行標準，2019年各機組大修也開始正式推行“管理巡視工具”現場運用(特別是行為巡視指引卡)，從反饋回收的行為巡視指引卡執行情況來看，行為巡視工具的發布對規范巡視者行為巡視，提高反饋工作質量發揮了比較理想的效果。核電廠行為巡視每月都能按計劃開展，實現了行為巡視與重要生產活動相結合。

陽江核電廠行為巡視的改進實施取得了明顯的效果。行為巡視所占管理巡視比例從改進前的不足50%，到目前已上升至73.5%。同時陽江核電廠的人因事件也有一個明顯的下降趨勢。2020年與相同周期的數據進行對比，人因事件數量下降了近29.3%。行為巡視的質量和效果穩步提升。