低位直腸癌腹會陰聯合切除術后會陰切口愈合延遲危險因素分析

隋峰 李敏哲 沈薦

結直腸癌是危害人類健康的惡性腫瘤之一，其發病率高居癌癥譜第3位，死亡率高居癌癥譜第2位[1]。腹會陰聯合切除術(abdominoperineal resection，APR)是治療低位直腸癌的標準手術方式[2-3]。APR術后會陰切口愈合延遲是最常見的并發癥之一，會陰切口愈合延遲增加病痛，延長住院時間。預測APR術后會陰切口愈合延遲的危險因素對于提供合理的圍手術期管理尤為重要。本研究收集行APR的低位直腸癌病人臨床資料，對術后會陰切口愈合延遲的危險因素進行分析。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2008年7月～2020年6月間于首都醫科大學附屬北京朝陽醫院普外科行APR的直腸癌病人。納入標準：(1)病理確診為直腸腺癌；(2)行APR；(3)年齡18～75歲。排除標準：長期使用免疫抑制劑；出現遠處臟器轉移或腹腔播散轉移；腫瘤侵犯鄰近器官，術中聯合臟器切除；未行根治性切除；臨床資料不完整。按以上標準共收集病人172例，其中男性111例，女性61例，年齡(60.72±8.16)歲。

二、方法

1.所有病例均行APR，術后記錄會陰切口愈合延遲的情況，包括脂肪液化、淺表或深部感染、血腫、裂開等。

2.會陰切口愈合延遲的診斷標準，參照外科術后并發癥Clavien-Dindo系統[4-5]，切口愈合超過組織正常修復時間，延遲2周仍未完全愈合。根據是否出現會陰切口愈合延遲，將病例分為愈合延遲組和正常愈合組。對可能影響會陰切口愈合延遲的指標做單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

3.觀察指標：性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、糖尿病、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologist，ASA)評分、術前血紅蛋白、術前血清白蛋白、新輔助放化療、腫瘤長徑、手術方式、盆底修復、手術時間、術中失血量、腫瘤浸潤深度。

三、統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學處理。對可能影響APR術后會陰切口愈合延遲的指標先進行單因素分析，連續變量根據臨床經驗分段轉化為分類變量，采用χ2檢驗；將有統計學差異的指標進行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.APR術后會陰切口愈合延遲情況：172例直腸癌病人行APR，術后共有42例出現會陰切口愈合延遲，占24.4%，其中血腫3例，脂肪液化5例，切口感染34例；共有130例會陰切口正常愈合，占75.6%。

2.APR術后會陰切口愈合延遲的單因素分析：通過單因素分析，BMI≥28 kg/m2、糖尿病、術前血清白蛋白<35 g/L、新輔助放化療、未行盆底修復與APR術后會陰切口愈合延遲相關，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

3.APR術后會陰切口愈合延遲的多因素分析：通過多因素Logistic回歸分析，新輔助放化療是APR術后會陰切口愈合延遲的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 APR術后會陰切口愈合延遲的多因素Logistic回歸分析

討論

直腸癌是威脅人類健康的主要惡性腫瘤之一，在全球范圍，直腸癌每年新發病例超過70萬人，死亡病例超過30萬人[1]，中國已成為全球直腸癌新發病例數和死亡病例數最多的國家[6]。相對于其他部位的腫瘤，低位直腸癌對病人的身心健康影響更大。為保證手術根治性療效，部分病人必需放棄肛門功能，行永久性腸造口。

人類骨盆腔深而狹小，低位直腸癌手術要保留肛門功能，需在盆腔深處獲取足夠的腫瘤遠側切緣[7]。在過去的數十年里，隨著腹腔鏡技術的發展完善、手術器械的不斷升級改進以及術前新輔助放化療體系的建立[8-10]，越來越多的低位直腸癌病人在手術后得以保留肛門功能，但仍有部分病人仍需要行APR以獲求更長的生存周期。

術后并發癥是困擾外科醫生的嚴重問題，會陰切口愈合延遲是低位直腸癌病人APR術后最常見的并發癥之一，其發生率為24%～51%[11]。APR切除了直腸、系膜組織、肛管及會陰皮膚，造成盆底大面積破壞，在骶前區域形成了巨大空腔，周圍沒正常軟組織可以對其進行填充，難以自行閉合；此處位于腹盆腔最低點，容易積血、積液；且會陰部手術，污染較重，易誘發局部感染[12]。會陰切口愈合延遲導致病人生活質量下降，延長住院時間，額外增加醫療花費，并有可能延誤術后化療的時機，縮短預后生存周期[13]。

APR術后會陰切口愈合延遲曾被認為是多因素造成的，包括病人自身因素，如低蛋白血癥[11]、肥胖和糖尿病等[14]。營養不良延長炎癥反應，阻礙膠原蛋白合成，導致切口愈合能力下降，增加感染風險[15]；肥胖病人脂肪組織灌注和氧合降低，術后切口感染風險增高[7]；糖尿病造成微循環障礙，降低組織氧合，抑制膠原蛋白合成，高血糖狀態會加速蛋白質非酶糖化，從而抑制免疫球蛋白活化，阻礙細菌的調理作用[16]。手術操作程序，如術中是否行盆底修復，也被認為和APR術后會陰切口愈合延遲相關[17]。術中縫合盆底腹膜修復盆底，可阻隔腹腔與骶前空腔，避免腹腔內容物墜入骶前，減少骶前間隙積液；Campos等[17]研究認為，APR術中行盆底修復能有效預防會陰切口感染。

本研究中，低位直腸癌病人APR術后會陰切口愈合延遲的發生率為24.4%，與之前報道的發病率相類似。多因素Logistic回歸分析發現，新輔助放化療是APR術后會陰切口愈合延遲的獨立危險因素，與文獻報道一致[18-19]。目前，術前行新輔助放化療已是進展期低位直腸癌的標準治療方式，新輔助放化療使大多數直腸腫瘤退縮，降低手術后直腸標本環周切緣陽性率，提高保肛幾率[10]。但放療導致的放射性損傷，使盆底組織發生無菌性炎癥，放療使局部血供減少，降低組織愈合能力，放療所致的組織水腫，可使手術后骶前間隙滲出增多，造成局部積液，并繼發感染[20]。在本研究中，曾行新輔助放化療的病人APR術后會陰切口愈合延遲的發生率為39.77%，是未行新輔助放化療病人的4.77倍。故對于低位直腸癌病人應充分重視新輔助放化療對術后會陰切口愈合的負面影響，針對病人不同情況，依據個體化原則，選擇合理的治療方案。對于已行新輔助放化療的病人，在APR術后，應采取合理的治療措施，積極檢查會陰切口愈合情況，出現異常，早發現早處理，以縮短會陰切口愈合的時間，加速病人康復。

綜上所述，新輔助放化療是低位直腸癌病人APR術后會陰切口愈合延遲的獨立危險因素。術前應篩選相關高危人群，采取積極合理的治療措施，以期減少術后會陰切口愈合延遲對病人康復的影響。