腸內營養支持對根治性胃癌術后胃腸功能、營養狀態和應激炎性反應影響

彭啟旺 鄧浩

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，在我國發病率和病死率均較高，嚴重威脅病人生命健康[1-2]。目前，胃癌根治術是治療胃癌病人主要手段。胃癌根治術創傷較大，且破壞消化系統，術后長時間胃功能抑制可導致應激性胃腸黏膜病變等嚴重并發癥，導致營養狀況較差，引起預后不良甚至死亡[3-5]。因此，改善胃癌根治術后胃腸功能、營養狀態、腸道菌群及應激反應尤為重要。有研究顯示，早期腸內營養支持治療應用于惡性腫瘤術后病人有助于改善胃腸道功能、營養狀態、腸道菌群及應激反應[6-7]。本研究探討腸內營養支持對根治性胃癌術后胃腸功能、營養狀態和應激炎性反應的影響。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2020年1月間行根治性胃癌術的老年胃癌病人98例，依據隨機數字表法隨機分為兩組。觀察組49例，男性27例，女性22例；年齡65～78歲，平均年齡(71.32±4.35)歲；平均體質指數(22.31±1.25)kg/m2；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期21例，Ⅲ期20例；合并糖尿病12例，合并高血壓15例，合并冠心病9例，合并高脂血癥10例。對照組49例，男性28例，女性21例；年齡67～79歲，平均年齡(71.61±4.50)歲；平均體質指數(22.28±1.39)kg/m2；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期20例，Ⅲ期19例；合并糖尿病13例，合并高血壓14例，合并冠心病8例，合并高脂血癥9例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)經胃鏡及組織病理活檢證實為胃癌，且術前未行放療或化療；(2)均行胃癌根治術，且無遠處轉移者；(3)簽訂知情同意書。排除標準：術前合并急慢性感染；合并其他惡性腫瘤；精神疾病；有手術禁忌證。

二、方法

1.治療方法：對照組病人行腸外營養：于術后24小時起靜脈注射脂肪乳氨基酸注射液1 440 ml/d，不足營養素經靜脈補充。觀察組病人行腸內營養：術前經胃管先將營養管放置胃內，術中吻合時將營養管放置Treiz韌帶下20 cm空腸內；術后24小時經營養管緩慢滴注一般性輸液營養支持，于術后第2～3天給予短肽腸內營養混懸液；于術后第4天給予普通型制劑能全力；給予腸內營養劑量逐漸增多，于術后第2～3天給予100 ml，術后第4天給予250 ml，術后第5～9天給予500～1 000 ml。兩組病人均于肛門排便3～5天后停止。且均給予等氮等熱卡營養支持治療。

2.觀察指標：(1)胃腸功能改善情況，包括排氣時間、腸鳴音時間和排便時間。(2)術前、術后1天和術后7天營養狀態，包括白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA)，分別于術前1天、術后1天和術后7天清晨空腹采集外周靜脈血3 ml，以離心半徑10 cm、2 500 r/min，離心10分鐘，取上清液，采用酶聯免疫吸附法測定。(3)術前、術后1天和術后7天腸道菌群變化，分別于術前1天、術后1天和術后7天清晨采集病人0.2 g糞便標本，加入0.9%無菌氯化鈉溶液1.8 ml，根據10倍連續稀釋法進行稀釋，分別取10-10～10-38個稀釋度低稀釋液10 μl接種于雙歧桿菌的選擇性培養基進行厭氧培養，而接種于腸球菌和大腸桿菌的選擇性培養基進行需氧培養。培養完成后，觀察細菌形態，確定目的菌的菌落計數(CFU/g)，取其對數值。(4)術后1天和術后7天應激反應變化，包括C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6和皮質醇(Cor)變化，于術后1天和術后7天清晨空腹采集外周靜脈血3 ml，以離心半徑10 cm、2 500 r/min，離心10分鐘，取上清液，采用免疫比濁法測定CRP水平，采用酶聯免疫吸附法測定IL-6和Cor水平。

三 統計學方法

結果

1.兩組胃腸功能改善比較：觀察組排氣時間、腸鳴音時間和排便時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.兩組術前、術后1天和術后7天營養狀態變化比較見表2。兩組術前和術后1天血清ALB和PA水平組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后7天血清ALB和PA水平較術前和術后1天升高，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后7天血清ALB和PA水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組術前、術后1天和術后7天營養狀態變化比較(mg/L)

3.兩組術后1天和術后7天腸道菌群變化比較見表3。兩組術前和術后1天雙歧桿菌、腸球菌和大腸桿菌比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后1天和術后7天雙歧桿菌較術前降低，而腸球菌菌和大腸桿菌較術前增加，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后7天雙歧桿菌較術后1天增加，腸球菌和大腸桿菌較術后7天減少，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后7天雙歧桿菌多于對照組，腸球菌和大腸桿菌少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

4.兩組術后1天和術后7天應激反應變化比較見表4。兩組術前和術后1天血清CRP、IL-6和Cor水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后1天和7天血清CRP、IL-6和Cor水平較術前升高，而術后7天較術后1天降低，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后7天血清CRP、IL-6和Cor水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組術后1天和術后7天應激反應變化比較

討論

大部分胃癌病人術前存在不同程度營養不良和胃腸功能紊亂，手術增加機體分解代謝，使營養不良加重，不利于術后恢復[8-9]。胃癌術后病人采用充分的營養支持尤為重要。腸外營養或腸內營養能夠增加攝入的氮和熱量，促進正氮平衡恢復，降低創傷后的應激和高代謝反應，改善機體的營養狀況。但腸外營養會使病人術后肝臟負擔加重，導致腸道微生態紊亂，如腸源性感染、小腸黏膜萎縮等[10-12]。有研究發現，腸內營養支持治療更符合生理需求，可糾正手術創傷，維護腸黏膜屏障完整性，提高免疫功能，調節機體代謝，降低胃腸道黏膜損傷[13]。術后早期腸內營養可提高腸黏膜防御機制，降低術后炎癥反應，改善營養狀態，提高抵抗力[14]。本研究表明，觀察組排氣時間、腸鳴音時間和排便時間短于對照組，提示腸內營養支持改善病人胃腸道功能更為明顯。

胃癌術后機體處于一種高分解代謝狀態，熱量消耗增加，機體處于負氮平衡狀態[15-16]。ALB是體內最豐富的一種血清蛋白質，占血清總蛋白的50%，是評估營養不良的金標準。PA是機體營養狀況的一種重要評價指標，其半衰期短，敏感性高，PA可用于早期評價人體的營養情況。本研究表明，觀察組術后7天血清ALB和PA水平高于對照組，提示腸內營養支持改善病人營養狀況更為明顯。

腸道是體內細菌聚集的場所，定植菌主要包括雙岐桿菌屬益生菌，主要通過與腸黏膜上皮細胞表面特異性受體結合形成生物屏障，參與腸黏膜屏障的形成，及時清除致病菌，保證腸道內菌群處于平衡狀態[17]。在胃癌手術過程中，圍術期使用抗生素及手術本身創傷影響腸道定植菌的繁殖，導致菌群紊亂及腸球菌、大腸桿菌等致病菌大量繁殖。本研究表明，觀察組術后7天雙歧桿菌多于對照組，腸球菌和大腸桿菌少于對照組，提示腸內營養支持可改善病人腸道菌群。

手術會導致不同程度應激反應[18-19]。過度應激反應可導致機體產生消極負性情緒，易造成病人消極面對治療。CRP、IL-6和Cor是評估應激炎癥反應主要指標。機體出現感染或創傷時CRP迅速上升。Cor變化能夠反映機體應激反應程度，體現機體的免疫功能以及整體狀況的破壞程度。IL-6可調節多種細胞功能，且與多種腫瘤發生、發展密切相關[20]。本研究表明，觀察組術后7天血清CRP、IL-6和Cor水平低于對照組，提示腸內營養支持可明顯減輕病人應激反應。

綜上所述，腸內營養支持可改善病人胃腸功能和營養狀態，糾正腸道菌群紊亂，減輕應激反應，對老年胃癌術后病人效果明顯。