板正畸聯合治療對伴TMD的安氏Ⅱ2女性患者顳下頜關節的影響

雷杰，肖遙△，羅茂璇

安氏Ⅱ類2分類（AngleⅡ2）是一類常見的錯畸形，以磨牙遠中關系和前牙內傾性深覆為特征，并伴有髁突位置的明顯異常［1-2］。咬合因素與顳下頜關節紊亂病（temporomandibular disorders，TMD）的發生發展密切相關［3］。在尋求正畸治療的患者中，TMD患病率較高，并存在明顯的性別差異，女性患者多于男性［4］。研究表明AngleⅡ2是TMD的危險因素，其發生TMD的概率明顯高于正常人［5］。本課題組前期研究中也發現骨性Ⅱ類錯患者的髁突位置與正常個體相比有明顯差異［6］。目前，國內外對伴有TMD的AngleⅡ2患者治療方面的研究相對缺乏，該類患者異常的髁突位置關系在臨床診療中需引起重視。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2020年1月在西南醫科大學附屬口腔醫院正畸科就診的12~14歲女性患者30例，并分別按照納排標準分成試驗組和對照組各15例。試驗組納入標準：（1）恒牙列，磨牙遠中關系，前牙內傾性深覆，診斷為AngleⅡ2錯。（2）根據TMD診斷標準［8］和影像學資料診斷為TMD，其臨床表現均有不同時期的關節彈響，少數伴有關節區疼痛、開閉口絞索和輕度張口受限。（3）CBCT提示關節間隙改變或髁突位置變化。對照組納入標準：（1）恒牙列，骨性Ⅰ類，安氏Ⅰ類，咬合良好。（2）TMJ檢查無異常。排除標準：（1）有正畸、顳下頜關節治療史和頜面部手術史。（2）牙周病、牙頜面發育性疾病、頜骨疾病、外傷及可累及TMJ的全身系統性疾病。（3）除第三磨牙以外的恒牙缺失或阻生。（4）有偏側咀嚼或夜磨牙等增加關節負荷的不良習慣。（5）精神心理性疾病等。本研究獲我院倫理委員會批準（審批號：20180129001），所有患者均簽署知情同意書。

1.3 臨床療效評估 記錄治療前（T0）、T1和T2治療后患者最大張口度、關節彈響以及疼痛分級情況。最大張口度：患者最大張口位時上下中切牙近中切角間的垂直距離；彈響：以關節彈響的百分比表示；疼痛：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）用于疼痛的評估。

1.4 CBCT掃描 對照組于本院初次就診時以及試驗組治療的各階段分別拍攝CBCT（型號：KODAK9500，柯達，美國）。拍攝時患者取站位，眶耳平面與地平面平行，牙尖交錯位，平靜呼吸，避免吞咽。掃描參數：管電壓86 kV，管電流10 mA，掃描層厚0.2 mm，層間距2.0 mm，曝光時間24 s。

1.5 數據測量 采用Mimics Medical 20.0軟件對CBCT圖像進行三維重建。參考Ikeda等［9］方法進行TMJ的標準化線性測量。在軸位平面（以鼻中隔與枕骨大孔中心的連線作為矢狀基線，選擇髁突長軸最大徑所在的層面作為測量平面）測量髁突前后徑（A-P）、內外徑（M-L）和髁突軸角（Ac）。取髁突內外極距離最大值記為M-L，取M-L的垂直平分線與髁突前后緣交點的距離作為A-P，Ac為髁突M-L延長線與正中矢狀面所形成的銳角，見圖1。

Fig.1 Measurement of antero-posterior condylar diameter,interexternal condylar diameter and condylar axial angle圖1 髁突前后徑、內外徑以及髁突軸角的測量

在重建的矢狀面（軸位平面上，矢狀線垂直于髁突長軸并通過髁突長軸的中點）畫兩條水平線，L1平行于眶耳平面與節窩最上點（A）相切，L2與髁突最上點（B）相切；L3、L4分別與髁突最前點（D）和最后點（E）相切，然后測量A和B、C和D、E和F之間的垂直距離，并將其分別記為關節上間隙（Su）、關節前間隙（Sa）和關節后間隙（Sp），見圖2a。測量髁突最上點與乙狀切跡最低點間的垂直距離記為髁突高度（Hc），關節窩最上點與關節結節最低點和耳道最低點連線的垂直距離為關節窩深度（Hf）［10］，見圖2b；在重建的冠狀面上確定髁突內外極最突點（M、L），于關節窩內外側斜坡上畫出兩條切線。M點與內側切線以及L點與外側切線之間的垂直距離分別為關節內間隙（Sm）和關節外間隙（Sl），見圖2c。Sa、Sp、Su、Sm、Sl為表示關節間隙的測量指標，A-P、M-L、Hc、Hf、Ac為表示關節結構的測量指標。

TMJ測量的標志點及分析項目均在同一層面進行。在不同時間點由一醫師重復所有測量，取2次測量數據的平均值進行統計分析。并計算每側的ln（P/A）值，P/A為Sa與Sp比值（Sp/Sa），ln（P/A）＞0.25，表示髁突前移位；ln（P/A）＜-0.25，表示髁突后移位；-0.25≤ln（P/A）≤0.25，表示髁突位置基本居中。

Fig.2 Measurement of the space of TMJ,the height of condyle and the depth of fossa圖2 關節間隙、髁突高度和關節窩深度的測量

1.6 統計學方法 使用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用2獨立樣本t檢驗；試驗組治療各階段的比較采用單因素方差分析，并采用LSD-t法進行多重比較；計數資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，多組比較檢驗水準α=0.05，多重比較時檢驗水準進行Bonferroni校正α'=0.016 7。

2 結果

2.1 試驗組臨床療效 試驗組經過平均4.5個月的穩定性板治療后，具有穩定的咬合接觸，TMD癥狀基本消失，在正畸前無明顯復發。正畸治療結束后患者上下牙弓排列整齊，磨牙基本中性關系，前牙覆、覆蓋正常，關節癥狀明顯改善。T1、T2的平均總療程約24個月。與T0相比，T1和T2階段患者張口度明顯增大，而關節彈響的占比和疼痛指數明顯降低（P＜0.01），見表1。

Tab.1 Clinical efficacy evaluation at different stages of treatment in the experimental group表1 試驗組治療不同階段臨床療效評估

2.2 CBCT分析

2.2.1 對照組和試驗組治療前TMJ測量結果和髁突位置比較 與對照組相比，試驗組Sa、Su、Sm明顯增大，而Sp、M-L、Hc減小（P＜0.05）；2組Sl、A-P、Hf、Ac差異無統計學意義（P＞0.05）。髁突位置比率提示試驗組髁突后移位比例明顯高于對照組，而前移位和中間位占比小于對照組（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of TMJ measurement results and condyle position before treatment between control group and experimental group表2 對照組和試驗組治療前TMJ測量結果和髁突位置比較

2.2.2 試驗組各治療階段TMJ測量結果和髁突位置比較 試驗組治療各階段的TMJ測量結果顯示，與T0期相比，T1期Sa減小，Su、Sp、A-P和M-L均增大（P＜0.05），T2期Sa減小，Sp、A-P、M-L、Hc和Hf均增大（P＜0.05）；與T1期相比，T2期Su減小，而Hf相對增大（P＜0.05）；T1、T2期髁突后移位占比均低于T0期（P＜0.016 7），見表3。

3 討論

咬合因素與正畸治療對TMJ的影響越來越受到臨床醫生的重視［11］。咬合異常與TMD是否存在因果關系尚存有爭議，部分學者認為咬合異常不會直接導致TMD的發生［12-13］，但也有研究表明因素與TMD的癥狀和體征顯著相關［3,14］，其中深覆的存在會增加TMD的危險性［4,6］。目前TMD的治療方法主要有保守治療（心理治療、咬合板治療、物理治療等）和不可逆治療（調、正畸、手術等）［15］。對于存在錯畸形的TMD患者，單一的治療方式往往難以取得滿意的治療效果，因此探討板聯合正畸治療對平衡咬合關系與關節癥狀的影響尤為重要。

Tab.3 Comparison of TMJ measurement results and condyle position in each treatment stage in experimental group表3 試驗組各治療階段TMJ測量結果和髁突位置比較

TMD的影像學表現通常為關節結構或髁突位置的異常［16］。MRI能清晰地顯示關節盤及周圍組織結構，但不能顯示骨皮質；而CBCT能清晰地顯示TMJ的骨性結構和關節間隙，并提供精準可靠的測量結果，是目前TMD診斷和測量的重要手段［17-18］。本研究通過CBCT測量分析發現：治療前試驗組Sa、Su、Sm大于對照組，而Sp小于對照組，表明試驗組髁突位置與對照組存在差異，Sa、Sp的改變提示試驗組的髁突后移，這可能與AngleⅡ2錯患者上前牙內傾，限制了下頜骨和髁突的前伸運動有關；試驗組Su、Sm大于對照組，而關節結構的測量結果發現試驗組的M-L和Hc減小，髁突形態不規則，表明該類患者的髁突發生了多個方向的形態改變和體積減小，這是髁突吸收后的結果，結合Sa、Sp、Su、Sm和M-L、Hc的改變，表明試驗組患者不僅出現髁突的后移位，還伴有髁突不同方向的骨質吸收，其吸收的部位可能主要集中在髁突頂部和髁突內側面。此外，試驗組與對照組Sl和Ac無明顯差異，這可能與TMJ為雙側聯動關節有關，周圍組織結構對雙側TMJ的限制，使得TMJ橫向差異不明顯，提示試驗組和對照組TMJ的差異主要表現在矢狀向和垂直向。

板治療前無明顯差異，而Sa、Sp變化不明顯，提示髁突位置在垂直向存在復發趨勢，而矢狀向髁突位置在正畸后具有一定的穩定性。Jeelani等［23］通過3年的隊列研究分析正畸治療對青少年TMD的影響，結果顯示正畸治療不會增加青少年TMD的發生率，治療后TMD的癥狀可以得到改善。本研究結果也發現與T0相比，T2階段患者A-P、M-L、Hc和Hf有明顯的增加，提示TMJ發生了有利的改建，表現為髁突周圍以有改新善骨，形沉成積了；同正時常，的T2覆治療、后覆患蓋者，解內除傾了性上深前覆牙得對下頜運動的限制，減小了切道斜度，使得開閉口及前伸后退運動過程中髁突對關節盤的撞擊減小，關節彈響的癥狀也得到了改善。

綜上所述，伴TMD的AngleⅡ2其髁突位置后移，并伴有不同程度的髁突頂部和內側面的骨質吸收。穩定性板聯合固定矯治使髁突向前下方移位、表面骨質發生適應性改建，恢復了接近正常的髁突-關節窩位置關系，有益于伴TMD患者的治療。盡管矯治過程中髁突位置在垂直向存在復發，但矢狀向位置較穩定，咬合關系等也得到了滿意的臨床改善。本研究尚未探討后續保持階段該類患者髁突位置的長期穩定性，后續研究將探討其長期療效，并擬采用MRI探討其關節盤及周圍組織的變化。