2種經括約肌間入路術式治療高位單純性肛瘺的對比分析

郭高正，鄭雪平，譚妍妍，徐大超，曹磊，皇甫少華，王興寶

肛瘺是肛腸外科中一種常見的疾病，一旦形成，患者自愈機會極少，手術是治愈的唯一手段［1］。手術目標是在保護肛門功能的前提下治愈疾病，防止復發，減少并發癥［2-4］。高位肛瘺的成功治療必須解決治愈率與保留括約肌、大便失禁之間的矛盾［5］，這直接關系到患者術后生活質量。傳統的掛線療法療效確切，但無法保證肛門的正常功能與解剖結構，患者術后生活質量、接受度和滿意度較低［6］。經過多年的發展，肛瘺外科手術方式不斷演變。除傳統的切開掛線術、肛瘺切除術之外，經括約肌間瘺管結扎術（LIFT術）、經肛括約肌間切開術（TROPIS術）等［7-8］保留括約肌的微創術式被應用于臨床，這些術式可完好地保護肛門功能。但是，筆者在臨床實踐中發現經肛入路的TROPIS術存在暴露不充分、操作空間小、術中出血難以把控、術者操作較被動的問題。因此對TROPIS術進行了術式的改良，由原先的經肛入路改為與LIFT術相同的入路（經括約肌間入路）進行手術操作。現將改良TROPIS術和LIFT術治療高位單純性肛瘺的臨床療效分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年3月—8月于南京市中醫院肛腸中心就診的高位單純性肛瘺患者。單純性肛瘺診斷標準參照《肛瘺臨床診治指南》（2006版）。所有患者術前經彩色三維腔內B超和（或）MRI檢查證實內口位于齒狀線附近肛隱窩處，只有1條瘺管，且穿越肛管直腸環或位于其上。納入標準：瘺管處于靜止期；年齡18～65歲；身體狀況良好，可耐受手術；術后病理檢查證實為肛瘺。排除標準：特異性肛瘺（結核性肛瘺、克羅恩病肛瘺等）患者；合并有心血管、肝腎、血液系統等嚴重原發疾病以及腫瘤、精神病患者；既往有肛瘺手術史者；合并糖尿病、免疫抑制和免疫缺陷患者；妊娠期、月經期及哺乳期患者。共納入患者72例，采用隨機數字表法將患者分為試驗組（采用改良TROPIS術治療）與對照組（采用LIFT術治療），每組36例。2組患者性別、年齡、病程和體質量指數（BMI）差異均無統計學意義，見表1。本研究經醫院倫理委員會審查批準，所有患者知情同意。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術方法 術前12 h禁食、8 h禁水，清潔灌腸。均采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，選取側臥位（患側在下）或膀胱截石位。試驗組行改良TROPIS術治療。結合專科檢查結果，在內口相對應的下方括約肌間溝處用電刀切一長約2.5 cm弧形口，依次切開皮膚及皮下組織，以彎血管鉗沿括約肌間間隙向上游離，充分打開此間隙上達肛管直腸環水平（指診時肛管直腸環僵硬處），用球頭探針自此間隙探入，從內口穿出，切開探針上組織，兩側黏膜給予結扎，至此外括約肌內側部分處理完畢。以外口為中心切一直徑約1.5 cm圓形口，艾利斯鉗提起外口，沿瘺管方向做隧道式剝離至外括約肌外側壁，對穿經外括約肌瘺管予以搔刮。查無明顯出血后，碘伏溶液沖洗創面后包扎，術畢。對照組行LIFT術治療，從外口注入過氧化氫溶液以顯示內口，用電刀在瘺管經過的括約肌間溝處切一長1.5～2.0 cm弧形口，依次切開皮膚及皮下組織，進入括約肌間間隙。使用球頭探針自外口探入，從內口穿出，在探針的引導下分離肌間瘺管，分別用血管鉗鉗夾肌間瘺管的內口側和外口側，外口側瘺管給予結扎。向外牽拉瘺管，盡可能靠近內口側結扎內口側瘺管，從外口注入過氧化氫溶液，內口無氣泡溢出，證實肌間瘺管結扎完全。靠近內口側切斷肌間瘺管，再次從外口注入過氧化氫溶液，殘端無氣泡溢出，證實瘺管殘端結扎完全，至此外括約肌內側部分處理完畢。用刮匙自外口開始搔刮瘺管中的壞死組織至外括約肌外側壁。充分止血后，碘伏溶液沖洗創面，縫合肌間弧形切口，外口開放引流，術畢。

1.3 術后處理 所有患者均不使用鎮痛泵，術后6 h可半流質飲食，使用同類廣譜抗生素預防感染3 d。術后第2天開始早晚各一次切口清潔換藥，換藥前予消腫洗劑薰洗坐浴。

1.4 隨訪及復發判斷 采用門診復查、電話、微信等方式進行隨訪。術后隨訪1年，記錄切口的具體情況，隨訪截止時間為2020年8月。本研究無失訪、漏訪病例。隨訪期間如出現以下情形之一，需結合專科及輔助檢查［彩色三維腔內B超和（或）盆腔MRI）］證實，則表明術后復發：（1）術后1年手術切口和（或）肛瘺外口未完全愈合。（2）出現新發的肛瘺外口［9］。（3）局部復發出現紅腫、腫塊、疼痛、破潰、流膿等癥狀，再次收入院行手術治療。

1.5 觀察指標（1）基本情況。包括手術時間、住院時間、治愈率。（2）肛門功能指標。①客觀評估法：采用加拿大萊博瑞公司UDS94-ARM型肛腸動力分析儀檢測肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）和肛管最大收縮壓（anal maximum contractile pressure，AMCP），分別于術前及術后2個月檢測。②主觀評估法：采用Wexner大便失禁評分量表［10］分別于術前及術后2個月評估，評分與失禁程度成反比。（3）術后第1、3、7天疼痛指數：采用視覺模擬評估法（visual analogue score，VAS）［11］進行疼痛評分，評分與疼痛程度成正比。（4）術后當天及第7、14天創面面積：創面消毒后將刻度尺置于創面邊緣，相機鏡頭與創面相距15 cm，并保持平行，用Image J軟件測定計算攝片的創面面積。（5）術后并發癥：包括尿潴留、漏氣漏液、鎖眼樣畸形、切口感染。

1.6 臨床療效判定 痊愈：創面愈合，癥狀及體征消失；顯效：創面愈合，癥狀及體征明顯改善；有效：創面未愈合，癥狀及體征有所改善；無效：創面未愈合，癥狀及體征改善不明顯。

1.7 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用x±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；創面面積、疼痛指數隨時間變化情況采用重復測量方差分析；非正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。計數資料采用例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或連續性校正的χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術的基本情況比較 試驗組手術時間較對照組縮短，且治愈率高于對照組（P＜0.01）。2組住院時間差異無統計學意義，見表2。

Tab.2 Comparison of the basic situation between the two groups of patients表2 2組患者基本情況比較

2.2 2組患者肛門功能比較 2組間術前、術后2個月ARP、AMCP和Wexner評分差異無統計學意義，組內術前、術后2個月ARP、AMCP和Wexner評分比較差異無統計學意義，見表3。

Tab.3 Comparison of ARP,AMCP and Wexner scores before and after operation between the two groups of patients表3 2組患者手術前后ARP、AMCP、Wexner評分比較（n=36）

2.3 2組患者術后疼痛指數的比較 時間和分組對手術疼痛指數均有影響，但兩者不存在交互效應，各個時間點對照組疼痛指數大于試驗組（P＜0.05）；2組組內各時間點比較結果顯示，疼痛指數均隨時間變化逐漸下降（P＜0.01），見表4。

2.4 2組患者手術創面面積比較 時間和分組對創面面積的影響不存在交互效應，2組手術的創面面積在各個時間點的差異均無統計學意義；2組組內各時間點比較結果顯示，創面面積均隨時間變化逐漸減小（P＜0.05），見表5。

Tab.4 Comparison of operative pain index after operation between the two groups of patients表4 2組患者術后疼痛指數的比較（n=36，分）

Tab.5 Comparison of surgical wound area and its changes with time between the two groups表5 2組患者手術創面面積比較及隨時間變化情況（n=36，cm2）

2.5 2組患者術后并發癥比較 對照組并發癥總發生率（36.1%，13/36）高于試驗組（13.9%,5/36,χ2=4.741，P＜0.05），見表6。

Tab.6 Comparison of postoperative complications between the two groups表6 2組患者術后并發癥比較 （例）

2.6 2組患者手術療效比較 試驗組手術有效率高于對照組（χ2=4.545，P＜0.05），見表7。

Tab.7 Comparison of clinical effects of operation between the two groups表7 2組患者手術療效比較 例（%）

3 討論

現代醫學認為“肛腺感染”在肛瘺的發病中占據著主導地位［4］。括約肌間隙是肛瘺外科中一個極為重要的解剖部位，肛瘺的形成主要是由括約肌間肛腺感染所致［12-13］。最新研究進一步表明，括約肌間感染在大多數復雜性肛瘺的發病機制中扮演著重要的角色，后側復雜性腺源性肛瘺發生在括約肌間后深間隙（DPIS）要遠遠多于肛管后深間隙（DPAS）［14-15］。

基于上述肛瘺發病機制，清除DPIS的原發感染灶對于治愈肛瘺非常重要。因此，治愈肛瘺需打開DPIS，并徹底清除原發感染灶。其路徑有三：一是經坐骨直腸窩切開外括約肌（肌外）入路；二是經肛門切開內括約肌（經肛）入路；三是經括約肌間溝（肌間）入路。三者相比，肌外入路有更大的手術切口，還會損傷外括約肌；經肛入路需切開部分內括約肌，且手術空間狹小，顯露不充分，不易操作；而括約肌間溝為正常的解剖間隙，經此入路手術創面小，無需切開括約肌，保留了括約肌的完整性。因此，經肌間入路打開DPIS是最理想的手術路徑。

LIFT術治療肛瘺，創傷小，不損傷括約肌，大便失禁風險幾乎為零，這些已在多項研究中得到證實和療效認可［1,16-17］。本研究中，肛門功能指標方面，2組手術術后肛管直腸壓力測定、肛門失禁Wexner評分差異無統計學意義，表明改良TROPIS術對肛門功能的保護作用與LIFT術相當，未對肛門功能產生不良影響。2組間創面面積的差異無統計學意義。改良TROPIS術顯示出與LIFT術相類似的創傷小、創面最小化的理想效果。試驗組術后疼痛輕于對照組，且手術用時少于對照組。LIFT術需對肌間瘺管進行精準的剝離與結扎，且應避免或減少對括約肌的損傷；再者，術中需多次注入過氧化氫溶液以證實肌間瘺管是否被扎閉，若未被扎閉需再次結扎。以上操作過程對術者的技術水平和熟練度要求較高，因此手術較費時。研究表明，括約肌復合體神經分布較密集，對疼痛刺激敏感［18］。據此，筆者認為試驗組術后疼痛輕于對照組可能與對照組括約肌間切口縫合處理后，切口引流不暢、肌間感染長時間存在，增加了對括約肌復合體的刺激有關。相反，試驗組是一個開放性的創面，引流通暢，感染不易殘留，炎性刺激減少，疼痛較輕。

肛瘺不同于其他部位的瘺管，區別在于感染位于括約肌間［8,14］。括約肌間感染類似于密閉空間中的膿腫，適用于閉合性膿腫的基本治療原則，同樣也適用于肛瘺的治療。治療原則包括：合理處理括約肌間瘺管；充分排膿，確保持續引流；保持切口開放，直至二期愈合［8，19］。遵循以上原則的術式會取得較高的治愈率，否則將面臨失敗的風險。據文獻報道，LIFT術的總成功率為76.5%［20］。本研究為75%，基本與之相符，但試驗組為97.2%，明顯優于對照組。分析其原因，主要與LIFT術本身的設計有關。（1）肌間瘺管的確定及完全結扎是LIFT術操作的難點，也是手術成敗的關鍵，瘺管識別錯誤、結扎不完全是復發的主要原因［21］。（2）內口至肌間內口側結扎處留有一段未予處理的瘺管，糞渣可經內口進入瘺管引發再次感染［22］。（3）薇喬線結扎肌間瘺管，存在斷裂、脫落的風險。（4）肌間瘺管扎閉不成功，需二次甚至是多次結扎，將遺留更多的異物，可能導致繼發性感染［23-24］。（5）對于外括約肌外側瘺管的處理大多數術者予以搔刮［25］，單純的搔刮無法徹底清除存在的上皮化組織，引流難以保證，導致瘺管不愈合，尤其是瘺管較長者，難以徹底清除，復發風險增高［26］。反觀改良TROPIS術，術中DPIS打開至肛管直腸環水平，并切開齒狀線以下組織，兩側黏膜給予結扎，使切口保持開放以充分引流，DPIS將無感染殘留。對于外括約肌外側瘺管的處理，從外口處開始做隧道式剝離至外括約肌外側壁，這樣上皮化組織得以徹底清除，同時提高了引流通暢度。因此，外括約肌的內、外兩側均可保持清潔，直至切口完全愈合。一側感染清除不徹底，將播散至另一側，從而導致兩側切口均無法愈合［8］。

試驗組術后未出現切口感染病例，而對照組有4例出現切口感染。筆者分析其原因可能與LIFT術肌間感染殘留、引流不暢及瘺管未扎閉等密切相關，這一觀點已在另一項研究中得以證實［27］。改良TROPIS術肌間切口自然敞開，保證引流通暢，換藥時亦可充分清洗，感染不易殘留，因此術后未出現切口感染。2組手術均有術后尿潴留的發生，這可能與切口疼痛、麻醉后膀胱充盈過度、收縮無力有關。2組手術均未出現肛門畸形、漏氣漏液等嚴重的并發癥，再次說明2組術式的安全性相當，可保證患者術后生活質量。

綜上所述，在當前肛瘺外科極力倡導微創治療、保護肛門功能以及提高患者生活質量的大環境之下，保留括約肌的微創術式成為研究熱點。改良TROPIS術在實現與LIFT術相類似的肛門功能保護及微創理想效果的同時，治愈率也得到大幅度提高，較好地解決了高位肛瘺手術療效和肛門功能保護的難題。