化濁祛痰法對冠心病患者臨床療效及免疫機制的影響?

朱紅俊，蘇 偉，韓瑤瑤，周春剛

南京中醫藥大學無錫附屬醫院，江蘇 無錫214001

冠心病是臨床常見疾病之一，也是致死、致殘的主要疾病之一，是醫學界研究的重點疾病。其發生機制以前多認為與調節血脂、保護血管內皮功能、抑制炎癥反應等有關。近年來關于免疫調節在冠心病治療中的作用逐漸引起重視，活化的免疫系統對冠心病的發生起重要作用，免疫調節異常可能是冠心病發展的關鍵。而冠心病中醫病理機制目前多認為與寒痰、痰氣、痰瘀等有關［1-2］。沈紹功［3］對1260例冠心病患者進行中醫證候分類調查研究，發現痰濁證類占63%；毛靜遠等［4］分析近40 年冠心病中醫證候特征研究文獻，認為近年來痰濁等標實證候在冠心病的病機中所占比例有升高趨勢；提示痰濁在冠心病發病中的重要地位。本研究探討化濁祛痰法治療冠心病的機制，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將南京中醫藥大學無錫附屬醫院心血管科2018 年7～10 月收治的74 例冠心病（痰濁證）患者按隨機數字表法分成治療組和對照組各37例。治療組中男22例，女15例；年齡50～88歲，平均68.97歲。對照組中男26例，女11例；年齡52～89歲，平均70.06歲。兩組患者年齡、性別比較差異無統計學意義（P＞0.05）。另從本院體檢中心健康體檢者中選擇39 人作為健康組，其中男21 例，女18 例；年齡33～57 歲，平均45.60歲。每名受試者入選前均簽署知情同意書，且符合藥物臨床試驗質量管理規范要求。

1.2 診斷標準

1.2.1 冠心病診斷標準 參照《缺血性心臟病的命名及診斷標準》［5］及《穩定性冠心病診斷與治療指南》［6］。

1.2.2 證候診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］中冠心病（痰濁證）。

1.3 納入標準1）符合冠心病診斷標準，且冠脈CTA 提示冠狀動脈血管有中-重度狹窄或/和冠脈造影提示冠脈血管狹窄程度在50%以上者；2）符合中醫胸痹診斷標準，且辨證為痰濁證者；3）同意入組，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準1）嚴重心律失常、嚴重器質性心臟病等其他心臟急重癥或重度神經官能癥患者；2）重度肺功能不全，嚴重肝、腎、風濕等原發疾病患者；3）妊娠、備孕期婦女、哺乳期婦女或對藥物過敏患者；4）惡性腫瘤及嚴重造血系統疾病患者；5）近3 個月內參加過或正在參加其他臨床試驗者；6）不愿接受研究方案患者。

1.5 治療方法兩組均接受冠心病標準化治療。標準方案參照《內科學》［8］及《穩定性冠心病診斷與治療指南》［6］制定。具體藥物包括美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，批號：1806A08，規格：25 mg/片，用法：6.25～100 mg/次，口服，每日2次)或比索洛爾片(默克有限公司，批號：NT001167，規格：5 mg/片，用法：2.5～5 mg/次，口服，每日1次)；單硝酸異山梨酯分散片(魯南貝特制藥有限公司，規格：20 mg/片，批號:8181201，用法：20 mg/次，口服，每日2次)；硝酸甘油(廣州白云山明興制藥有限公司，批號:190406，規格：5 mg/片，用法：5～10 mg/次，舌下含服，根據病情調整劑量)；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，批號：W25152，規格：10 mg/片，用法：l0～20 mg/次，口服，每日1次)；瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康藥業有限公司，批號：1812A44，規格：10 mg/片，用法：20 mg/次，口服，每天1 次)；阿司匹林(拜耳醫藥有限公司，批號：DJ43502，規格：100 mg/片；用法：100～300 mg/次，口服，每日1次)；替格瑞洛（阿斯利康藥業有限公司，批號：1901018，規格：90 mg/片，用法：90 mg/次，口服，每天2 次）；依諾肝素鈉[賽諾菲（北京）制藥有限公司，批號：7S19L，規格：0.4 mL/支，用法：0.4 mL/次，皮下注射，每12 h1次]；培哚普利片(Les Labora.toires Servier Industrie，批號：2015305，規格：4 mg/片，用法：4 mg/次，口服，每日1次)等。

治療組在標準治療基礎上加用化濁祛痰方加減治療。藥物組成：瓜蔞皮15 g，瓜蔞仁15 g，枳實10 g，厚樸10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，且隨證加減。由本院制劑室制為每劑兩袋，規格：90 mL/袋，口服，每日2次，每次1袋，連續治療2周。

1.6 觀察指標

1.6.1 標本采集方法 于入院24 h 內及治療后2 周凌晨空腹，先用干燥試管抽取靜脈血2 mL，放棄不用；再更換枸櫞酸鈉抗凝試管采集靜脈血2 mL。

1.6.2 淋巴細胞亞群絕對計數測定 A試劑：CD3-FITC/CD8-PE/CD45-PerCP/CD4-APC熒光單克隆抗體試劑盒（北京同生時代生物技術有限公司，貨號：Z6410003）；B試劑：CD3-FITC/CD16+CD56-PE/CD45-PerCP/CD19-APC 熒光單克隆抗體試劑盒（蘇州市康達醫療用品貿易有限公司，貨號：Z6410013）；絕對計數微球試劑盒（北京同生時代生物技術有限公司，貨號：Z6410003）；FACSCalibur 型流式細胞儀（美國，BD 公司）。根據試劑盒說明書進行樣本處理及檢測。

1.6.3 主要試劑 白細胞分化抗原CD14 檢測試劑盒（CD14-FITC，曠博生物，Z6410015）；白細胞分化抗原HLA-DR檢測試劑盒（HLA-DR-PE，曠博生物，A7172）；白細胞分化抗原CD45 檢測試劑盒（CD45-PerCP，北京同生時代生物技術有限公司，貨號：Z6410013）；紅細胞裂解液（北京同生時代生物技術有限公司，貨號：Z690001M）等。FACSCalibur型流式細胞儀（美國，BD 公司）。根據試劑盒說明書處理樣本及檢測。

1.6.4 療效判定標準

1.6.4.1 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］癥狀分級量表，主癥分無、輕、中、重度分別記0、2、4、6 分。顯效：體征、臨床癥狀均明顯改善，積分減少≥70%；有效：體征、臨床癥狀均好轉，30%≤積分減少＜70%；無效：體征、臨床癥狀改善不明顯，甚或加重，積分減少＜30%；加重：體征、臨床癥狀均加重，積分減少＜0.0%。

1.6.4.2 西雅圖心絞痛量表積分評估從軀體活動受限程度（physical limitation，PL）、心絞痛穩定狀態（angina stability，AS）、心絞痛發作情況（angina frequency，AF）、治療滿意程度（treatment satisfaction，TS）、疾病認識程度（disease perception，DP）方面進行評分［9］。

1.7 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件分析數據。計數資料采用χ2檢驗；計量資料先檢驗正態分布情況，符合正態分布采用t檢驗，不符合正態分布采用非參數檢驗；等級資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效顯效、有效、無效、加重及總有效率治療組分別為15 例、20 例、2 例、0 例及94.6%（35/37），對照組分別為13 例、19 例、5 例、0 例及86.5%（32/37），治療組臨床療效優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（Z=1.511，P=0.021）。

2.2 西雅圖心絞痛量表積分與治療前相比，治療后兩組各項積分（PL、AS、AF、TS、DP）均升高，差異具有統計學意義（P＜0.05），治療組AS、AF積分升高更明顯，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者西雅圖心絞痛量表積分比較（） 分

表1 兩組患者西雅圖心絞痛量表積分比較（） 分

注：PL（軀體活動受限程度）；AS（心絞痛穩定狀態）；AF（心絞痛發作情況）；TS（治療滿意程度）；DF（疾病認識程度）；*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組比較，P＜0.05

2.3 免疫細胞變化情況冠心病組CD45、CD3、CD4、CD19、CD192、CD14、CD8、CD16/CD56 與健康組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與治療前相比：對照組CD45、CD3、CD4、CD19 下降，差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療組CD45、CD3、CD4、CD19、CD192下降，CD16/CD56上升，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與對照組相比：治療后治療組CD45、CD3、CD8、CD192、CD192 下降，差異具有統計學意義（P＜0.05）；CD4、CD19、CD192、CD16/CD56、CD14 上升，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2—3。

表2 健康組與冠心病組治療前免疫細胞水平比較（）

表2 健康組與冠心病組治療前免疫細胞水平比較（）

注：*表示與健康組比較，P＜0.05

表3 兩組患者治療前后免疫細胞變化情況比較（）

表3 兩組患者治療前后免疫細胞變化情況比較（）

注：#表示與對照組比較，P＜0.05；○表示與治療前比較，P＜0.05

3 討論

季亞娟等［10］通過研究T 淋巴細胞亞群占淋巴細胞的比例發現在不穩定心絞痛患者中CD4+T 細胞升高，CD3+T 細胞、CD4+、CD25+T 細胞、NK 細胞降低，說明冠心病患者免疫活化增加及免疫調節受損，而且免疫功能失調的程度和冠心病病變程度可能存在相關性，也和中醫證候要素相關［11］。相關研究［12-13］證實冠心病患者CD19+B淋巴細胞表達升高，NK 細胞表達降低，細胞亞群比例改變會導致病情加重。但是，對淋巴細胞亞群絕對計數變化所反映的冠心病患者免疫功能改變的研究尚未見臨床報道。

本研究通過淋巴細胞亞群絕對計數的方法，闡述冠心病患者免疫受損的發病機制及干預情況。結果顯示兩組患者CD45、CD3、CD4、CD19、淋巴細胞（CD192）、CD14 均高于健康組；而CD8、CD16/CD56、單核細胞（CD192）低于健康組，與文獻研究結果一致，說明冠心病患者的免疫調節功能受損是冠心病主要病理機制之一。

中醫學認為痰濁在冠心病發病過程中具有重要意義。毛靜遠等［4］分析認為痰濁證候在冠心病病機中所占比例有升高趨勢。有學者［12］認為濁邪蘊積是導致血液、脈道及其相互關系由功能性失調向器質性損害轉變的始作俑者。前期研究發現，痰瘀化濁是冠心病發病的重要機制之一［14-16］；而采用清熱泄濁補腎連豆清脈方可提高冠心病患者臨床療效，改善炎癥反應機制等［17-18］。

本研究根據化濁法原則，以《輔行訣臟腑用藥法要》中的大補心湯為基礎方，化裁出了化濁祛痰方治療冠心病。方中瓜蔞皮、瓜蔞仁清熱滌痰，寬胸散結；枳實破氣化痰，《名醫別錄》曰：“主除胸肋痰癖”；陳皮理氣化痰，“治痰先治氣，氣順痰自消”；枳實與陳皮共用增強祛痰之功；厚樸燥濕消痰；“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以利水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕”（《世補齋醫書》），又可健脾治生痰之本，諸藥合用，共奏理氣祛痰，健脾祛濕。

本研究結果顯示，治療組總有效率為94.6%，高于對照組的86.5%（P＜0.05）。在改善冠心病患者生存質量方面，治療組優于對照組。雖然兩組均可改善冠心病患者西雅圖心絞痛量表積分，但治療組在AS、AF 改善方面優于對照組（P＜0.05）。提示治療組可更好地穩定心絞痛患者缺血狀態，減少心絞痛發作頻率。對淋巴細胞、單核細胞、NK細胞亞群絕對計數的檢測結果提示，改善免疫調節功能是提高療效的機制之一。

本研究結果顯示：兩組患者CD45、CD3、CD4、CD19 治療后均下降（P＜0.05）；此外，治療組治療后CD192 下降、CD16/CD56 上升（P＜0.05）。提示在常規治療的同時加用化濁祛痰方在改善冠心病臨床癥狀的同時，還可改善患者受損的免疫調節功能。

有研究［19］發現，處方中的瓜蔞含有機酸、黃酮及其苷類、糖類、生物堿、氨基酸等成分，不僅可以擴張冠狀動脈血管、增加冠脈血流、抗血小板聚集、降脂等，還具有抗炎癥、抗氧化反應等作用；茯苓含有的茯苓多糖在體內外均可拮抗環磷酰胺所致的免疫功能抑制［20］；厚樸酚可抑制動脈粥樣硬化大鼠CD44 和CD54 的分泌［21-22］。這些研究結果在一定程度上提示化痰泄濁方的現代藥理基礎。

因此，化濁祛痰法改善痰濁證冠心病患者臨床療效其機制可能與調節免疫功能有關。