中醫傳統功法治療原發性高血壓療效Meta 分析?

張 晉，宋昌梅，杲春陽，張蘭鳳

中國中醫科學院西苑醫院，北京100000

目前我國成年人高血壓患病人數已超過2 億人，其治療率、控制率分別為45.8%和16.8%［1］，而血壓水平與腦卒中、冠心病、心血管病死亡風險之間有密切的因果關系［2］，因此尋找除藥物以外其他控制血壓的治療方式對于降低心血管疾病死亡率，提高居民生活質量有重要意義。規律運動可有效降低血壓，還可通過減輕患者焦慮情緒、改善睡眠、減少脂肪含量等起到降低血壓的效果［3］。

高血壓屬中醫“眩暈”“頭痛”等范疇［4］，病機總屬陰陽失衡，氣血津液運行失調。傳統功法如太極拳、易筋經、八段錦、五禽戲等以氣血陰陽和臟腑經絡為理論指導，動靜結合，內調臟腑外達氣機，助人體恢復陰平陽秘狀態，并且練習時結合音樂，舒緩安神，可有效防治高血壓。本研究對納入的多種傳統功法干預高血壓的隨機對照試驗進行Meta分析，系統評價中醫傳統功法的降壓效果。

1 資料與方法

1.1 研究類型傳統功法干預原發性高血壓的臨床隨機對照試驗。

1.2 研究對象文獻研究中的納入對象為原發性高血壓患者，患者年齡、病程及病例來源不限。

1.3 診斷標準高血壓診斷標準符合2014 年JNC8診斷標準［5］，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg；高血壓前期符合2003年JNC7診斷標準［6］，收縮壓120～139 mm Hg和/或舒張壓80～89 mm Hg。既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90 mm Hg，仍診斷為高血壓。

1.4 干預方法治療組采用常規降壓藥物+傳統功法，包括太極拳、八段錦、易筋經、五禽戲、六字訣等；對照組應用常規降壓藥物、健康教育或步行。干預時間至少1個月。

1.5 結局指標血壓值（收縮壓和舒張壓）。

1.6 排除標準1）傳統功法教授者為非專業人員或視頻自學的研究；2）未涉及結局指標的研究；3）重復發表的研究。

1.7 文獻檢索策略計算機檢索中文數據庫CNKI、WANFANG、CBM、VIP，檢索方式：“傳統功法OR 太極拳OR 八段錦OR 易筋經OR 五禽戲OR 六字訣OR 導引”AND“高血壓OR 原發性高血壓”；外文數據庫檢索詞：傳統功法：Qigong、Tai Chi、Taichiquan、Baduanjin、Eight-section brocades、Wuqinxi、Yijinjing、Daoyinshu；高血壓：Hypertension、High blood pressure、Primary hypertension。分別以主題詞+關鍵詞方式檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library，Web of science 數 據庫。檢索時間均為建庫至2019年1月。

1.8 文獻篩選與數據提取由2 名研究者分別按照檢索策略進行文獻檢索，根據納入和排除標準，將不符合要求的文獻剔除，提取符合納入標準的文獻資料并制作納入研究一般情況表，意見不一致時通過討論協商或向第三方咨詢解決。利用EXCEL 2003 軟件進行數據提取錄入，錄入內容包括：1）納入研究的基本信息：題名、作者、發表年份等；2）研究對象的基線特征：各干預組樣本量、年齡等；3）干預措施：干預方法、療程等；4）偏倚風險評價的相關因素：隨機方法、盲法等；5）結局指標：血壓值（收縮壓和舒張壓）。

1.9 納入研究的偏倚風險評價使用Cochrane協作網“偏倚風險評估工具”進行評估，主要內容包括：1）采用并描述隨機序列產生方法；2）是否描述分配方案的隱藏；3）是否對受試者施盲；4）是否對資料整理及結局評價者施盲；5）結果數據的完整性；6）是否有選擇性報告；7）其他偏倚。針對每1 項納入研究，進行上述7 條“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）、“不清楚”（風險未知）的判斷，并用Review Manager 5.3做偏倚風險圖。

1.10 統計學方法采用Stata 14.0 軟件對納入研究進行Meta 分析。若P＞0.1，I2≤50%，認為各研究結果間無統計學異質性，選用固定效應模型進行分析；若P＜0.1，I2＞50%，認為有異質性，采用隨機效應模型；繪制漏斗圖分析結果是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果初檢文獻940 篇（中文901篇、英文39篇），經納入排除標準篩選后，最終納入20篇文獻［7-26］，其中中文文獻18篇，英文文獻2篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征20 篇文獻共納入1841 例高血壓患者，其中治療組912 例，對照組929例。納入研究的一般情況見表1。

表1 納入研究的一般情況

2.3 質量與風險偏倚評價納入文獻中有7 篇文獻詳細描述隨機方法，僅1篇報道分配隱藏，2篇報告盲法，質量與風險偏倚評價結果見圖2—3。

圖2 偏倚風險評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 單純性功法治療 其中有3 個研究［7-9］試驗組為傳統功法，對照組為步行，結果顯示傳統功法降收縮壓［SMD=0.61，95%CI（0.41，0.81），P＜0.001］、舒張壓［SMD=0.33，95%CI（0.14，0.53），P＜0.001］的效應值更高。5個研究［10，13，15-17］試驗組為傳統功法，結果顯示與空白對照組相比，傳統功法降收縮壓［SMD=0.90，95%CI（0.40，1.39），P＜0.001］、舒張壓［SMD=0.85，95%CI（0.53，1.17），P＜0.001］的效應值更高，但收縮壓研究間異質性較大（I2=83.3%，P＜0.001），可能與MA 等［10］研究中納入研究對象的年齡明顯大于其他研究有關，剔除MA 的研究后，異質性稍降低（I2=74.2%，P=0.009）。見表2—3。

圖3 納入研究的偏倚風險評價

表2 收縮壓Meta分析結果

表3 舒張壓Meta分析結果

2.4.2 功法聯合其他治療方式 3 個研究［19，21-22］試驗組為傳統功法+降壓藥，對照組為降壓藥，結果顯示，傳統功法聯合降壓藥與單用降壓藥相比，降收縮壓［SMD=0.93，95%CI（0.68，1.18），P＜0.001］與舒張壓［SMD=0.79，95%CI（0.53，1.04），P＜0.001］的效果更優；5 個研究［11，12，18，25-26］試驗組為傳統功法+降壓藥+健康教育，對照組為降壓藥+健康教育，結果表明加上傳統功法后降收縮壓［SMD=1.09，95%CI（0.80，1.38），P＜0.001］、舒張壓［SMD=1.21，95%CI（0.51，1.91），P＜0.001］的效應值更高，但舒張壓研究間異質性較大（I2=89.3%，P=0.000），分析發現許冬明［12］、林秋等［25］兩個研究中的降壓效應值較高，可能與研究中受試對象的舒張壓均較其他研究高有關，剔除這2項研究后，研究結果間異質性消失（I2=0.0%，P=0.511），結果仍顯示試驗組降壓效應更優。

此外，納入的1 項研究［24］報道了傳統功法聯合健康教育與單純健康教育進行比較，1 項研究［23］報道了傳統功法聯合健康教育與降壓藥聯合健康教育進行比較，1 項研究［14］報道了傳統功法與健康教育進行比較，1 項研究［20］報道了傳統功法聯合降壓藥、中成藥與降壓藥聯合中成藥相比較。結果顯示試驗組（傳統功法+健康教育）比對照組（健康教育）在降低收縮壓［SMD=0.49，95%CI（0.12，0.87），P＜00.001］、舒張壓［SMD=0.44，95%CI（0.07，0.81），P＜0.001］及試驗組（傳統功法+降壓藥+中成藥）較對照組（降壓藥+中成藥）在降低收縮壓［SMD=2.18，95%CI（1.46，2.90），P＜00.001］、舒張壓［SMD=0.51，95%CI（0.08，0.94），P＜0.05］方面均有更高的降壓效應值。而試驗組（傳統功法+健康教育）與對照組（降壓藥+健康教育）相比，收縮壓［SMD=-0.31，95%CI（-0.84，0.23），P=0.26］、舒張壓［SMD=-0.28，95%CI（-0.81，0.31），P=0.26］降壓效應值并非更優，試驗組（傳統功法）較對照組（健康教育）降舒張壓［SMD=-0.37，95%CI（-0.81，0.08），P=0.104］效應值并非更優，兩組間差異均無統計學意義，由于以上亞組納入研究數量較少，需后期納入更多研究進行驗證。

2.5 發表偏倚及敏感性分析對于單純性功法治療、功法聯合其他治療等干預措施研究逐一剔除后，對剩余研究進行Meta 分析，結果影響不明顯，提示Meta 分析結果較為穩定。由于單個干預措施納入研究較少（n＜10），故未檢測發表偏倚。

3 討論

中醫傳統功法是基于形氣神三位一體生命觀的運動方式［27］，“形”為有形之機體；“氣”為無形之物質，升降出入是生命活動的形式和內容；“神”為意識，主宰人體生命活動。中醫認為肝主筋，脾主肌肉，腎主骨，脾氣盛則肌肉豐滿充實，肝氣盛則筋膜滋榮和暢，腎氣盛則骨髓堅凝而輕利，太極拳、八段錦、易筋經等傳統功法將音樂與運動結合，意識引導動作，形與神俱，使神機調達，《素問·六微旨大論篇》曰：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”通過功法運動激發臟腑功能，使氣血津液調和，內則陰陽升降有序，外則筋骨肌肉隆盛，使人體趨向松靜狀態，達到平穩降壓的目的。

Meta 分析結果顯示，傳統功法降收縮壓、舒張壓的效應值均優于步行、空白對照，傳統功法聯合降壓藥后降壓的療效較單用降壓藥好，傳統功法+降壓藥+健康教育降壓的效應優于降壓藥聯合健康教育。此外，功法聯合健康教育的療效優于健康教育，傳統功法聯合降壓藥、中成藥的療效也優于單用降壓藥、中成藥。但傳統功法聯合健康教育與降壓藥聯合健康教育相比，傳統功法與健康教育是否更優，仍需更多臨床研究進行驗證。

本研究的局限性：1）僅納入20 個RCT，其中7個RCT 報告了具體隨機方法，僅1 篇描述了分配隱藏，2個RCT提及盲法，失訪、退出情況僅有少數研究報道。2）雖未對發表偏倚進行檢測，但不排除存在未發表的陰性結果，從而影響本研究的可靠性。3）該RCT 試驗由于不易施行盲法，納入研究對象的年齡、高血壓級別、服藥情況等不一致，測量血壓時間及標準也不完全一致，在一定程度上影響了結果的可靠性和準確性。雖然傳統功法逐漸被推薦用于高血壓的治療，但是如何聯合其他降壓措施達到更佳的臨床、經濟學意義，什么時間鍛煉、每次鍛煉多久、每周鍛煉多少次能達到更好的降壓療效，此外按照科學方式評價傳統功法的安全性和不良反應，對傳統功法研究的規范化、標準化有促進作用。

綜上所述，目前證據提示，傳統功法與其他非藥物治療方式相比，可能有一定優勢，且聯合藥物治療降壓療效是否更優仍需更多研究加以證實。但由于納入研究質量所限，所得結論亟需高質量的臨床試驗進一步驗證。