小兒下呼吸道感染革蘭氏陽性菌1284例的分布及藥敏分析

趙夢茹，曹麗云，趙琳

（1.昆明醫科大學第二附屬醫院 兒科，云南 昆明；2.昆明市婦幼保健院 兒科，云南 昆明）

0 引言

急性下呼吸道感染是小兒時期的一種常見、多發且嚴重危害兒童健康的呼吸道疾病，是嬰幼兒時期死亡的主要原因之一，在我國，因急性下呼吸道感染住院的患兒占兒科住院患兒的24.5%～65.2%[1]，每年全球有350萬兒童死于肺炎[2-3]。為了解昆明地區小兒下呼吸道感染革蘭氏陽性菌的致病及藥物敏感情況，本研究選取2011年1月至2015年12月入住昆明醫科大學第二附屬醫院、昆明市婦幼保健院的下呼吸道感染患兒，對1284例痰標本檢出革蘭氏陽性菌者進行病原菌分布及耐藥情況的分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2011年1月至2015年12月入住昆明醫科大學第二附屬醫院、昆明市婦幼保健院兒科的下呼吸道感染患兒9793例作回顧性分析，9793例下呼吸道感染包括支氣管炎、支氣管肺炎、哮喘伴感染，均符合《諸福棠實用兒科學》第8版的小兒下呼吸道感染診斷標準[4]。排外≤28 d的小嬰兒、原發性免疫缺陷病、先天性呼吸道畸形、合并其他系統嚴重先天性及原發性病變的患兒。9793例痰標本中合格8433例，合格率為86.1%；男5389例，女3044例；年齡28 d至14歲，按年齡分為4組：嬰兒組（28 d＜年齡≤1歲）4733例，幼兒組（1歲＜年齡≤3歲）2581例，學齡前組（3歲＜年齡≤6歲）820例，學齡組（6歲＜年齡≤14歲）299例。

1.2 標本采集

全部患兒于入院當日或次日早晨、抗生素藥物治療前采集痰標本，留取標本前清潔口腔，＜6歲患兒取痰時囑患兒半臥位，由專科護士扣背后用一次性密封無菌吸痰管自鼻腔插入，至聲門下即啟動負壓吸引器，利用負壓吸引器經吸痰管吸取深部氣管分泌物1～2 mL。＞6歲患兒用生理鹽水漱口后，用力咳出深部痰液或分泌物于痰培養瓶中及時送檢。咳痰困難者，予3%的生理鹽水霧化吸入誘導排痰，標本2 h內送檢。痰液培養前進行革蘭染色涂片檢查，并在低倍鏡下觀察，選出合格痰標本（每視野白細胞數＞25個，鱗狀上皮細胞＜10個，白細胞/鱗狀上皮細胞＞2.5:l）進行細菌培養。

1.3 菌種鑒定與藥敏紙片

采用DL-96細菌自動鑒定及分析系統（珠海迪爾生物工程有限公司）進行細菌種類的鑒定。藥敏試驗采用K-B瓊脂擴散法，抗生素紙片為美國賽默飛世爾科技公司生產。超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）確診實驗行雙紙片協同法。藥物選擇、具體方法和結果判讀均采用美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）標準。

1.4 質控菌株

金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619均來源于衛生部臨床檢驗中心。

1.5 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，選用卡方檢驗對數據各組之間的差異進行統計學分析，檢驗水準α=0.05，P＜0.05則為差異顯著。

2 結果

2.1 痰培養革蘭氏陽性菌的分布和比例

革蘭氏陽性菌（G+菌）1284株，占前三位的細菌分別是肺炎鏈球菌665例，占51.8%；金黃色葡萄球菌310例，占24.1%；表皮葡萄球菌84例，占6.5%，見表1。

2.2 常見革蘭氏陽性菌流行特征分析

2.2.1 肺炎鏈球菌流行特征分析

肺炎鏈球菌檢出率男性＞女性，但無統計學差異；冬季檢出率最高，夏季檢出率最低；嬰兒組檢出率低于幼兒組、學齡前期組，見表2。

表2 肺炎鏈球菌性別、年齡及季節檢出情況（n, %）

2.2.2 金黃色葡萄球菌流行特征分析

金黃色葡萄球菌檢出率冬季最高，檢出率學齡期組＞學齡前期組，無性別差異，見表3。

表3 金黃色葡萄球菌性別、年齡及季節檢出情況（n, %）

2.2.3 痰培養革蘭氏陽性菌的藥敏情況

肺炎鏈球菌對萬古霉素、氯霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀敏感率分別為100.0%、90.5%，80.6%，對青霉素敏感率僅為60.0%，對第三、四代頭孢類抗生素耐藥率為11%～15%，對阿奇霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率高達92.3%、92.3%、91.3%，見表4。

金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、亞胺培南、替考拉林敏感率均為100.0%，對哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、苯唑西林敏感率分別為78.3%、58.7%、63.8%，對青霉素耐藥率高達86.1%，對第一至四代頭孢類抗生素耐藥率為27%～31%，對阿奇霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率均為33.5%，見表4。

3 討論

小兒下呼吸道感染是兒童時期最常見的感染性疾病，是我國兒童死亡的第一位原因，其高醫療資源的消耗受到世界各國的重視，已被我國衛生計生委列為兒科重點防治的四大疾病之一。近年來，由于下呼吸道感染病原體變遷、細菌病原抗菌藥物耐藥率上升，致兒童下呼吸道感染病原譜構成及致病菌耐藥性不斷發生著變化，如以往一直認為兒童社區獲得性肺炎（CAP）的主要病原菌為革蘭氏陽性菌，但近年來，國內報道病例多以革蘭氏陰性菌為主[5]，與本研究一致。本研究革蘭氏陽性菌檢出1284株，僅占所有檢測痰培養的41.1%，檢出的革蘭氏陽性菌中，肺炎鏈球菌占51.8%，仍然是最常見的細菌病原體[6]。中華醫學會對2006年、2013年我國兒童社區獲得性肺炎常見革蘭氏陽性菌分布情況進行對比后發現：出生～生后20 d者下呼吸道感染由B族鏈球菌轉變為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌；生后3周至5歲者除肺炎鏈球菌外，新增金黃色葡萄球菌；生后5～15歲者仍以肺炎鏈球菌為主[7]。本研究發現各年齡段的患兒下呼吸道感染痰培養檢出前兩位革蘭氏陽性病原菌分布是肺炎鏈球菌（51.8%）、金黃色葡萄球菌（24.1%），與指南相符。本研究肺炎鏈球菌流行特征為嬰兒組檢出率低于幼兒組、學齡前期組，可能與嬰幼兒下呼吸道感染50%由病毒感染所致有關。金黃色葡萄球菌檢出率為學齡前期組低于學齡期組，與深圳、寧波相關研究不同[8]。且肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌檢出率冬季均為最高，也與國內其他地區不同[9]。考慮可能與昆明地區冬季氣候晝夜溫差大、空氣干燥等因素有關。

表4 常見革蘭氏陽性菌的藥敏結果

本研究結果顯示，肺炎鏈球菌對青霉素敏感率僅為60.0%，對阿奇霉素、紅霉素耐藥率高達92.3%、92.3%，對第三、四代頭孢類抗生素耐藥率為11%～15%，對萬古霉素、利奈唑胺敏感率均為100.0%。金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率高達86.1%，對阿奇霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率均為33.5%。對哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、苯唑西林敏感率分別為78.3%、58.7%、63.8%，對第一至四代頭孢類抗生素耐藥率為27%～31%，對萬古霉素、利奈唑胺、亞胺培南、替考拉林敏感率均為100.0%。提示昆明地區青霉素已不再適合單獨使用控制下呼吸道感染，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）仍建議首選哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、第一至四代頭孢類抗生素抗感染。