有晶狀體眼后房型人工晶狀體水平或垂直植入術(shù)后前房角與拱高的變化

張 可，王姍姍，宋小翠，李雅心，李青云，李康寯，2，3

0引言

隨著科技發(fā)展與設(shè)備創(chuàng)新，屈光矯正新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，屈光手術(shù)安全性及有效性評(píng)估方法亦持續(xù)創(chuàng)新。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術(shù)作為眼內(nèi)屈光手術(shù)之代表，因其切口微創(chuàng)、角膜無損、植入可逆等特點(diǎn)，在高度近視矯正領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用[1-2]。伴隨國(guó)內(nèi)臨床開展日益廣泛，ICL有效性及安全性評(píng)估已成為廣大醫(yī)生共同關(guān)心的話題。ICL較少引入角膜前表面高階像差[3]，且手術(shù)對(duì)亞臨床圓錐角膜屈光不正患者角膜生物力學(xué)影響較小，但不可忽略的是ICL植入術(shù)后拱高(ICL后表面中央到晶狀體前頂點(diǎn)的垂直距離)及前房角(anterior chamber angle，ACA)結(jié)構(gòu)性改變[4]可能對(duì)眼內(nèi)房水循環(huán)及眼壓波動(dòng)產(chǎn)生影響。關(guān)于ICL不同放置位置對(duì)術(shù)后ACA的改變研究相對(duì)較少[5]，本研究對(duì)比分析水平和垂直兩種方式放置ICL術(shù)后拱高及不同方位ACA的變化情況，探究ICL不同放置方位對(duì)眼前節(jié)結(jié)構(gòu)及功能的遠(yuǎn)期影響。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。選取2018-01/2019-06于西安愛爾眼科醫(yī)院行中央孔型ICL植入術(shù)(V4c ICL)的屈光不正患者83例154眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥21歲且屈光度數(shù)穩(wěn)定達(dá)1a以上；(2)常規(guī)術(shù)前檢查無眼部活動(dòng)炎癥及其他眼部疾病史；(3)術(shù)前測(cè)量角膜橫徑(white to white，WTW)11.2～11.6mm，前房深度2.80～3.50mm，ICL尺寸大小選擇為12.6mm；(4)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2000cell/mm2；(5)術(shù)前眼壓10～21mmHg；(6)自愿通過手術(shù)矯正屈光不正者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并角膜病變、高眼壓癥、青光眼、眼部炎癥及視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)相關(guān)眼部疾病；(2)既往有眼部其他手術(shù)史；(3)全身疾病長(zhǎng)期口服藥物者、精神疾病及哺乳期或妊娠期患者。本研究流程嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)西安愛爾眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.AE-xa-201801)，均由患者本人及家屬簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法手術(shù)均由同一術(shù)者(通訊作者)完成。術(shù)前散瞳，眼表麻醉。經(jīng)側(cè)切口對(duì)前房注入黏彈劑，透明角膜緣行主切口(3.2mm，散光陡軸位)，用推注器將ICL(V4c)植入前房，調(diào)位鉤將4個(gè)腳襻植入睫狀溝，術(shù)前采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為兩組，水平組患者43例79眼術(shù)中ICL放置于0°～180°位，垂直組患者40例75眼術(shù)中ICL放置于90°～270°位。檢查ICL位置居中，平衡鹽溶液完全清除前房黏彈劑。術(shù)畢予1滴廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素滴眼液，戴角膜繃帶鏡。術(shù)后常規(guī)滴用左氧氟沙星滴眼液，每日4次(持續(xù)2wk)；普拉洛芬滴眼液，每日4次(持續(xù)2wk)；玻璃酸鈉滴眼液，每日4次(持續(xù)1mo)。

1.2.2觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪12mo，隨訪時(shí)采用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量ACA(0°、90°、180°、270°)和拱高，并測(cè)量眼壓(非接觸眼壓計(jì))和角膜內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)(內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀)，各參數(shù)每次重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

2結(jié)果

2.1兩組患者基線資料及手術(shù)情況術(shù)前兩組患者年齡、性別構(gòu)成、等效球鏡度、WTW、前房深度、眼軸長(zhǎng)度等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。所有患者手術(shù)過程均順利，術(shù)中無意外情況或并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪期間均未出現(xiàn)眼壓升高、白內(nèi)障等相關(guān)并發(fā)癥。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

2.2前房角變化情況兩組患者手術(shù)前后ACA情況見表2。術(shù)前，水平組與垂直組患者0°、90°、180°、270°方位ACA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖1A、1D)。術(shù)后12mo，水平組與垂直組患者0°、180°方位ACA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05，圖1B、1C)，90°、270°方位ACA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，圖1E、1F)，表明術(shù)后水平組患者0°～180°方位ACA小于垂直組，但兩組患者90°～270°方位ACA無明顯差異。術(shù)后12mo兩組患者各方位ACA變化量比較，0°、180°方位ACA變化量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.92、2.49,P=0.004、0.03)，90°、270°方位ACA變化量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.58、-0.31,P=0.11、0.74)，見表3，圖2，表明ICL水平放置較垂直放置在0°、180°方位引起ACA變化更為明顯。

表2 兩組患者ICL植入術(shù)前后ACA比較

圖1 兩組患者ICL植入術(shù)前后ACA情況 A：術(shù)前0°～180°方位ACA；B：術(shù)后12mo水平組0°～180°方位ACA；C：術(shù)后12mo垂直組0°～180°方位ACA；D：術(shù)前90°～270°方位ACA；E：術(shù)后12mo水平組90°～270°方位ACA；F：術(shù)后12mo垂直組90°～270°方位ACA。

圖2 兩組患者ICL植入術(shù)后12mo ACA變化情況 A：水平組0°方位ACA變化15.5°，180°方位ACA變化15.6°；B：水平組90°方位ACA變化13.5°，270°方位ACA變化13.2°；C：垂直組0°方位ACA變化12.2°，180°方位ACA變化13.1°；D：垂直組90°方位ACA變化14.2°，270°方位ACA變化14.5°。

表3 兩組患者ICL植入術(shù)后ACA變化量比較

2.3拱高變化情況兩組患者術(shù)后拱高比較無組間差異性(F組間=0.514，P組間=0.696)，但具有時(shí)間差異性(F時(shí)間=183.794，P時(shí)間<0.001)和交互效應(yīng)(F組間×?xí)r間=9.624，P組間×?xí)r間=0.001)，見表4。兩組患者術(shù)后6、12mo拱高分別與術(shù)后1mo比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t水平組=2.08、2.95，t垂直組=2.07、2.96，均P<0.05)，見圖3。

表4 兩組患者術(shù)后拱高比較

圖3 兩組患者ICL植入術(shù)后拱高變化趨勢(shì)。

2.4角膜內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)變化情況水平組患者術(shù)前和術(shù)后12mo中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞百分比和細(xì)胞面積變異系數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.985、0.532、0.420，P=0.06、0.598、0.677)；垂直組患者術(shù)前與術(shù)后12mo中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞百分比和細(xì)胞面積變異系數(shù)差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.340、0.572、0.806，P=0.188、0.571、0.425)，見表5。

表5 兩種患者ICL植入術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)

2.5眼壓變化情況水平組術(shù)后12mo眼壓(13.8±3.2mmHg)較術(shù)前眼壓(13.5±2.8mmHg)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.692，P=0.494)；垂直組術(shù)后12mo眼壓(13.0±1.8mmHg)較術(shù)前眼壓(12.8±2.3mmHg)差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.924，P=0.06)。

3討論

ICL因其安全、有效、可逆等優(yōu)點(diǎn)，已在屈光不正矯正領(lǐng)域中得以廣泛應(yīng)用[1，6]。ICL植入術(shù)后拱高變化及對(duì)ACA結(jié)構(gòu)的影響亦受到關(guān)注[7-8]。Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)以其操作簡(jiǎn)單、快捷，重復(fù)性優(yōu)等特點(diǎn)，可用于測(cè)量ACA及拱高改變[9]，為評(píng)估ICL引起的前房結(jié)構(gòu)變化提供參考依據(jù)。

本研究應(yīng)用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量ICL植入術(shù)前后ACA及拱高值，分析前房生物學(xué)參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化。Shaffer分類將ACA大于20°定義為寬角，小于 20°定義為窄角，窄房角有關(guān)閉風(fēng)險(xiǎn)，引起繼發(fā)性眼壓升高及閉角型青光眼等可能。與Eissa等[7]報(bào)道ICL植入術(shù)后1a ACA減少約14.65°的研究結(jié)果相似，本研究中水平及垂直放置組術(shù)后12mo ACA減小約13°～16°，變化量大于Snchez-Gonzlez等[10]發(fā)現(xiàn)的ICL植入術(shù)后1a ACA減少10.86°。本研究中術(shù)后12mo兩組患者均ACA≥20°，且術(shù)后未出現(xiàn)眼壓升高，與Elmohamady等[8]研究結(jié)果一致。目前ICL安全性評(píng)估較多關(guān)注于前房深度及拱高變化[11]，考慮ICL植入術(shù)后前房結(jié)構(gòu)改變及功能影響，故認(rèn)為應(yīng)監(jiān)測(cè)ACA遠(yuǎn)期改變。

眼后房為垂直橢圓形，角膜水平直徑與垂直直徑存在差異，垂直位ACA較水平位ACA亦更寬[12]。Fernández-Vigo等[13]報(bào)道ICL水平位植入術(shù)后2a相較術(shù)前減小了約39%～45%；Zhu等[14]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1a ACA在3點(diǎn)位及9點(diǎn)位較術(shù)前分別減小約15.8°、15.5°。目前關(guān)于ICL不同放置位置植入術(shù)后ACA的改變研究相對(duì)較少，本研究中ICL植入術(shù)后12mo水平較垂直放置在0°～180°方位ACA變化量更大，而術(shù)后兩組拱高參數(shù)無顯著差異，故ICL不同放置方式亦可引起前房結(jié)構(gòu)相對(duì)的變化差異。ACA作為評(píng)估發(fā)生青光眼危險(xiǎn)因素及眼前節(jié)變化的重要依據(jù)，ACA變化量過大，術(shù)后房角過窄，有可能增加房角關(guān)閉風(fēng)險(xiǎn)[5]，故術(shù)前ICL尺寸選擇及對(duì)術(shù)后ACA預(yù)判時(shí)，建議考慮ICL放置位置對(duì)前房結(jié)構(gòu)的影響，以期保證手術(shù)遠(yuǎn)期安全性和有效性。

拱高指ICL后表面中央到晶狀體前頂點(diǎn)的垂直距離，數(shù)值過高或過低均可引起相關(guān)并發(fā)癥。目前認(rèn)為拱高安全范圍應(yīng)為250～750μm[15]，本研究中ICL植入術(shù)后12mo水平組和垂直組拱高分別為345±165、328±142μm， 術(shù)后遠(yuǎn)期未出現(xiàn)眼壓增高、白內(nèi)障等并發(fā)癥。Sánchez-González等[10]發(fā)現(xiàn)ICL植入術(shù)后12mo較術(shù)后1d拱高下降約37.50±29.10μm，本研究也發(fā)現(xiàn)ICL植入術(shù)后12mo較術(shù)后1mo拱高顯著下降，故拱高具有動(dòng)態(tài)性下降趨勢(shì)。研究表明,術(shù)后拱高與瞳孔直徑、晶狀體厚度、晶狀體襻位置等相關(guān)[16-17]；拱高可隨瞳孔直徑的縮小而降低，術(shù)后短期拱高可隨瞳孔直徑增大而增高，遠(yuǎn)期瞳孔直徑減小，引起拱高降低；晶狀體厚度隨年齡的增加而增厚[18]， 導(dǎo)致拱高降低；ICL晶狀體襻位于睫狀溝不同位置與拱高亦相關(guān)[8]，ICL襻由睫狀體到睫狀溝時(shí)，拱高出現(xiàn)降低。術(shù)后拱高亦可能影響前房結(jié)構(gòu)變化，術(shù)后遠(yuǎn)期拱高越高，前房深度變化越大[8]。對(duì)術(shù)后拱高過高的患者，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)眼壓及前房結(jié)構(gòu)變化，必要時(shí)取出或更換ICL。

此外，黏彈劑殘留、拱高過高、瞳孔阻滯或長(zhǎng)期ACA變化均可能引起ICL術(shù)后眼壓升高，而中央孔型ICL(V4c)通過360μm中央孔可有效改善房水循環(huán)，減少術(shù)后持續(xù)高眼壓、繼發(fā)性白內(nèi)障、角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少等相關(guān)并發(fā)癥[19]。與相關(guān)報(bào)道一致[20]，本研究中ICL植入術(shù)后眼壓短期及術(shù)后12mo均穩(wěn)定，較術(shù)前無顯著改變。同時(shí)，ICL術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為0.3%～7.8%[5]，本研究顯示ICL植入術(shù)后1a水平組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率平均值為3.53%，垂直組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率平均值為2.32%，兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞百分比及細(xì)胞面積變異系數(shù)較術(shù)前均無顯著差異，進(jìn)一步證實(shí)了ICL植入術(shù)后的眼壓穩(wěn)定性及對(duì)角膜內(nèi)皮的安全性。

本研究樣本量相對(duì)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，未來將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加隨訪時(shí)間，并開展前瞻性多中心臨床研究，以期獲得ICL對(duì)ACA影響的遠(yuǎn)期結(jié)果。綜上，本研究通過分析比較ICL兩種放置方式術(shù)后ACA及拱高變化，顯示ICL術(shù)后1a拱高具有動(dòng)態(tài)性降低趨勢(shì)，水平較垂直放置引起0°～180°方位ACA改變更為顯著。此外，ICL植入術(shù)后1a內(nèi)眼壓及角膜內(nèi)皮變化穩(wěn)定，但其遠(yuǎn)期安全性仍需進(jìn)一步隨訪評(píng)估。