Ilizarov技術聯合Ponseti方法治療兒童僵硬性馬蹄內翻足的臨床研究

廖喜 周德勇 陳述 燕華 史強

先天性馬蹄內翻足是嚴重影響患兒足部形態和功能的畸形之一，目前公認的有效治療方法是出生后早期應用Ponseti方法治療，該方法通常能獲得滿意的療效［1］。但如果患兒沒有獲得早期規范治療或經治療后復發，均可能發展為僵硬性馬蹄內翻足。嚴重僵硬的兒童馬蹄內翻足畸形，傳統的手法、石膏或簡單的軟組織手術治療均無法獲得滿意的療效，且會導致足部更加僵硬，甚至出現神經損傷和皮膚壞死等嚴重并發癥［2_3］。Ilizarov技術的張力-應力法則結合時間換空間逐步矯正畸形，可以避免破壞局部血運和皮膚壞死等嚴重并發癥。然而美中不足的是長時間的外固定架固定易引發釘道感染，給病人帶來不便。如何縮短外固定架的佩戴時間，已成為骨科醫生無法回避的問題。本研究旨在評價Ilizarov技術結合Ponseti方法治療兒童僵硬性馬蹄內翻足畸形的臨床療效，總結其技術要點、優勢及注意事項。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①僵硬性馬蹄內翻足畸形，Diméglio分型［4］為Ⅲ～Ⅳ級；②采用Ilizarov技術治療。

排除標準：①病人年齡＞15歲；②足踝部關節面破壞或嚴重骨關節炎；③創傷后馬蹄內翻足；④燒傷后瘢痕攣縮型馬蹄內翻足；⑤腦癱后馬蹄內翻足；⑥曾行足部截骨、關節融合等手術；⑦隨訪資料不全，隨訪時間不足36個月。

二、一般資料

玉林桂南醫院2012年7月至2016年7月收治的36例（49足）僵硬性馬蹄內翻足患兒納入本研究，術前均行負重位踝關節正側位X線片檢查，根據安裝Ilizarov外固定架治療前是否進行Ponseti石膏矯正分為A組（未進行Ponseti石膏矯正）和B組（進行Pon_seti石膏矯正）。A組18例（24足），男13例，女5例，年齡為（9.5±2.3）歲（6～14歲）。B組18例（25足），男12例，女6例，年齡為（9.8±2.1）歲（6～15歲）。A組患兒直接安裝Ilizarov外固定架治療，B組患兒予Pon_seti系列石膏矯正4～10次后行經皮跟腱松解術，然后安裝Ilizarov外固定架治療。合并其它畸形時根據具體情況實行必要軟組織手術，例如跖筋膜松解、脛前肌轉位等手術。兩組患兒術后均佩戴支具固定8～10周。兩組術前一般資料比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05，表1）。

表1 兩組術前一般資料的比較

三、手術方法

A組所有患兒入院后直接采用Ilizarov外固定架治療，具體步驟如下：將預先組裝好的矯形器套入小腿和足的相應位置，確定穿針點，保持小腿、足位于鋼環的中央并與鋼環垂直，并保證小腿外固定圓形環與皮膚之間的距離大于3 cm。踝關節外架的平面與足的畸形平面一致，內外側牽伸螺桿的鉸鏈中心與畸形矯正的成角旋轉中心保持一致。然后沿足跟橫穿2根直徑2.0 mm橄欖針形成半環聯合固定；前足應用1根1.5 mm橄欖針貫穿3根及以上跖骨，以張力鉗拉緊橄欖針，以螺釘及連接桿鎖定位置。“C”型臂X線機透視下確定踝穴與外固定架之間的最適距離。牽拉過程中踝關節周圍皮膚顏色改變或疼痛明顯加重時應暫停牽拉，嚴重時需稍微反方向旋轉牽伸螺紋桿，暫停2～3 d后再繼續牽引。一般每次調整0.25 mm（1/4圈），每天4～5次。

B組所有患兒入院后均由一名高年資兒童骨科醫師按照Ponseti方法矯正，由于僵硬性馬蹄足患兒年齡較大，普通石膏均更換為聚酯繃帶，每2～3周更換一次聚酯繃帶，由于僵硬程度不同，本組病例給予4～10次聚酯繃帶長腿管型石膏矯正，最后一次石膏保持足極度外展位，踝關節盡可能背屈［5］。當患兒足部內翻、內收畸形矯正滿意后，進一步矯正馬蹄畸形，靜脈麻醉下實行經皮跟腱松解術，術后長腿管型石膏固定3周。3周后拆除石膏，按照上述方法安裝Ilizarov外固定架進一步矯正（步驟同A組）。

四、術后處理

兩組患兒術后1周均加強針道護理及抗感染治療，住院期間定期換藥，定期復查X線片評估各骨、關節的位置變化情況及鉸鏈和旋轉中心的位置變化，方便及時調整，畸形矯正滿意后繼續維持外固定架固定2～6周，重建骨與關節的結構和適應新的全足負重應力的變化。拆除外固定架后短腿管型石膏固定3～4周，拆除石膏繼續佩戴足踝矯形器（ankle_foot orthosis，AFO）行走8～10周，并定期復查。

五、評價指標

患兒術后2年隨訪時行負重下踝關節正側位X線片檢查，測量并記錄脛距角變化。根據國際馬蹄內翻足研究會評定標準（ICFSG）［6］對患足功能進行評價。該評分系統總分為60分，主要包括三個方面：①形態特征（12分）；②功能狀況（36分）；③X線片表現（12分）。0～5分為優，6～15分為良，16～30分為可，大于30分為差。

六、統計學分析

數據統計分析采用SPSS 25.0統計軟件（IBM公司，美國）。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內術前、術后比較應用配對t檢驗，組間比較應用獨立樣本t檢驗；兩組間計數資料的比較使用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

患兒術后平均隨訪時間為58個月（36～75個月），平均矯正周期為5個月（3～8個月）。兩組術后脛距角與術前比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。兩組術后脛距角比較，差異有統計學意義（t=2.468，P=0.017，表2）。

術后2年隨訪，A組24足，ICFSG評分優11足、良5足、可4足、差4足，優良率為66.7%；B組25足，優20足、良1足、可4足，優良率為84.0%，兩組優良率的差異有統計學意義（χ2=8.667，P=0.034）。B組馬蹄足畸形矯正時間、佩戴外固定架時間均小于A組，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表2）。A組有2例出現皮膚壞死，3例血管神經損傷，2例釘道感染；B組無相關并發癥。

典型病例，男，10歲，入院診斷為雙側僵硬性馬蹄內翻足。早期未行規范治療。入院后首先采取Ponseti方法進行系列石膏固定治療4次，然后行經皮跟腱松解術+肌腱轉位術。手術后繼續應用Ilizarov外固定架進行矯正，待足部畸形基本矯正后，以短腿管型石膏固定4周，然后拆除外固定架，繼續佩戴AFO矯形支具行走8周（圖1）。

討 論

一、兒童僵硬性馬蹄內翻足的特點和治療難點

兒童僵硬性馬蹄內翻足畸形包括長期未治療或治療不當導致的僵硬性跖屈、內收、內翻和馬蹄多重畸形，往往伴有跗骨畸形改變。隨著病人年齡增長，僵硬性馬蹄內翻足不僅存在廣泛性軟組織攣縮，而且容易進展為嚴重的骨性畸形，多次手術、制動等會導致僵硬加重，畸形程度加重，因此此類疾病治療的難點在于如何矯正馬蹄足的僵硬和預防復發。過去常常應用廣泛軟組織松解術治療此類疾病，然而由于營養跟骨、距骨、舟骨的血管受到破壞［7］，嚴重損害了足部的血供，致使踝關節僵硬加重，將嚴重影響成年期生活質量［8］。所以多數學者反對采取廣泛軟組織松解治療復發性僵硬性足畸形［9_10］。

二、Ilizarov技術治療兒童僵硬性馬蹄內翻足的要點

根據組織牽張再生原理，利用Ilizarov外固定架可在三維空間任意角度平緩地牽拉組織，促進骨再生和生物學塑形，可以將復雜僵硬性馬蹄內翻足內翻、內收、馬蹄骨性畸形的狀態重新排列、矯正到正常足位置，避免了截骨、三關節融合手術等風險，從而恢復僵硬性馬蹄內翻足畸形的滿意矯正。在整個調整、矯正過程中可以由醫生和患兒家長操控并控制風險，因而可以降低畸形復發的概率。雖然Ilizarov技術矯正兒童僵硬性馬蹄內翻足具有微創、不作楔形截骨、不造成足短縮的優點［11］，但是血管神經損傷、足部矯正力不均衡、關節僵硬等并發癥時有發生［12］。

表2 兩組一般結果的比較（x±s）

三、Ponseti方法與Ilizarov技術結合的優點

對于畸形較重、軟組織僵硬及治療后復發，特別是大齡馬蹄內翻足畸形患兒，傳統的治療手段多數療效較差、風險很高，需要犧牲足的大小及形態，影響患兒足的發育［13］。Ponseti方法治療馬蹄足的目標是獲得跖行、柔軟、無痛、有力的足［14］。研究表明Ponseti方法不僅適合先天性馬蹄內翻足的早期治療，而且對大齡患兒以及經過其他方法治療失敗或僵硬性馬蹄足患兒同樣有效［15］。本組病例經過Ponseti系列聚酯繃帶矯正后，足的軟組織僵硬程度均明顯改善，大大提高僵硬性馬蹄內翻足的柔軟性，進一步縮短了Ilizarov外固定架治療的時間，降低血管神經損傷、軟組織攣縮等并發癥的發生風險。Ilizarov技術聯合Ponseti方法，不僅可以降低軟組織牽拉過程中的張力，還可以縮短外固定架的佩戴時間，有效縮短矯形周期，減少病人的痛苦，在臨床上有較大的實用價值。本研究結果表明對僵硬性馬蹄內翻足通過前期Ponseti方法在一定程度上糾正前足內收、內翻畸形，同時行軟組織松解術，使足踝部的軟組織攣縮程度降低，然后應用Ilizarov外固定架進一步矯正骨性結構排列異常，可以獲得滿意的結果。

四、本研究的局限性和不足

Ilizarov技術可以從三維結構上矯正僵硬性馬蹄足畸形，并與時間和空間頻度結合在一起，但是存在皮膚壞死、血管神經損傷等并發癥。應用Ilizarov技術聯合Ponseti方法治療兒童僵硬性馬蹄內翻足，可以最大程度保留足的外形和功能，明顯縮短術后外固定架的治療時間，降低了嚴重并發癥的發生概率。

本研究是單純性回顧性研究，隨訪時間較短，樣本量不大，每例病人馬蹄內翻足畸形的病因、病程及畸形程度也各不相同。需要設計更為合理的前瞻性對照研究來驗證Ilizarov技術聯合Ponseti方法的中遠期療效。