全膝關節置換術治療晚期A型血友病性關節炎的臨床療效分析

李鵬 趙巍 米爾阿里木·木爾提扎 藺海山 王利，

A型和B型血友病是由編碼凝血因子Ⅷ（FⅧ）和因子Ⅸ（FⅨ）的F8和F9基因突變引起的自身出血性疾病［1］。血漿凝血因子水平＜1 IU/dL者為重度血友病，1～5 IU/dL者為中度血友病，＞5 IU/dL者為輕度血友病［2］。隨著病情的發展，反復的關節腔隙出血會產生大量炎癥因子，導致滑膜炎、軟骨細胞凋亡及骨骼的改變（即血友病性關節炎，其特征是軟組織攣縮、肌肉萎縮、關節畸形和劇烈疼痛）［3_5］。全膝關節置換術（TKA）是治療晚期血友病性關節炎的主要方式，可明顯改善病人關節功能，緩解疼痛，提高生活質量［6_7］。本文旨在探討TKA治療晚期A型血友病性關節炎的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①膝關節Arnold_Hilgartner影像學分級為Ⅳ期的血友病病人；②初次行TKA者；③術前檢查無抗體產生；④病人骨骼發育成熟；⑤有告知同意的權利和配合的能力者；⑥均為A型血友病病人；⑦術后隨訪至少1年，有完整的隨訪資料。

排除標準：①合并膝關節周圍或其他部位骨折；②同時行髖關節置換術者；③合并其他可能對膝關節功能有影響的病變的病人。

二、一般資料

選取2013年1月至2019年9月新疆維吾爾自治區人民醫院收治的10例（10膝）晚期A型血友病性關節炎病人，其中男7例，女3例；年齡為（38.1±8.2）歲（26～50歲）。所有病人術前凝血Ⅷ因子抑制物檢測結果均為零，均具有不同程度的膝關節攣縮畸形及關節活動度降低。術前血紅蛋白值為（126.2±7.7）g/L，身體質量指數（body mass index，BMI）為（22.5±1.4）kg/m2，FⅧ活性（FⅧ：C）水平為1.4%±1.2%，術前部分凝血酶原時間（APTT）為（116.2±25.3）s。10例病人的術前一般資料詳見表1。

三、圍手術期處理

（一）術前準備

病人術前常規檢查，患肢完善影像學檢查及骨科一般查體。所有病人手術前后均需輸注凝血因子，予以靜脈置管；對于預期手術出血量較多的病例備大量凝血因子及懸浮紅細胞。術前0.5 h預防性使用抗生素。所有病人均在止血帶充氣前1 h靜脈注射單劑量氨甲環酸（20 mg/kg）。

A型血友病病人圍手術期間凝血因子替代療法選用基因重組凝血FⅧ制劑，所需補充凝血因子的劑量（IU）=［所需達到的血漿FⅧ：C水平（%）-實際所測的FⅧ：C水平（%）］×體重（kg）×0.07×（1-血細胞比容）［8］。

基因重組凝血FⅧ采用德國拜耳公司的拜科奇，在手術前一天進行預輸注試驗檢測，評判凝血因子的輸注治療效果，為是否可以進行手術提供參考。術前0.5～1.5 h按30 IU/kg劑量靜脈滴注FⅧ，將病人的FⅧ水平提升至100%，術中監測并隨時補充凝血FⅧ，以保持其水平在100%以上。術后1～3 d以25 IU/kg的劑量每8～12 h輸注1次凝血FⅧ，使其活性保持在60%～80%；術后4～7 d以20 IU/kg的劑量每8～12 h輸注1次FⅧ，并使其活性保持在50%～60%；術后1～2周，按20 IU/kg的劑量靜脈滴注FⅧ，維持血漿FⅧ：C水平為30%～50%。之后根據出血情況和FⅧ：C水平減少凝血因子補充量直至出院。

表1 10例病人的術前一般資料

（二）手術過程

病人全身麻醉后取仰臥位，捆綁止血帶，患肢進行常規消毒鋪巾。取患肢膝關節髕前切口長約12 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，鉗夾電凝止血。顯露膝關節脛骨平臺及股骨髁面，將髕骨翻開至外側，用電刀切除髕骨纖維組織。因股骨髁及脛骨平臺畸形嚴重，關節間隙完全喪失，滑膜嚴重充血水腫，用立線桿初步確定下肢力線。脛骨平臺周圍由大量增生的滑膜組織及增生骨贅包圍，故分別于脛骨平臺內外側進行松解，股骨髁面及脛骨平臺骨贅用咬骨鉗咬除，充分暴露脛骨平臺。檢查膝關節屈曲90°，在遠端股骨髁間窩后交叉韌帶附著點偏前鉆孔，將髓內容物吸出，把股骨前后尺寸測量導引器插入孔內。對股骨髁內外側周圍粘連的組織進行松解，切除增生骨贅，行近端脛骨截骨，定位脛骨內外側中央，安裝髓外切骨導引器的對線系統，安全固定，用切骨板加髓外定位器置于脛骨，將其桿與脛內側肌平行，滑動調整導引器角，以便讓導引器的體部平行前方脛骨干，保證脛骨截骨后有大約3°后傾，用脛骨切骨厚度測量器測定切割板位置。把切骨板釘在脛骨上，以擺鋸沿截骨器切割脛骨平臺，在股骨后方截骨，脛骨外側骨缺損處用所截骨填塞植骨，放入適合的脛骨墊，伸直膝關節見屈曲及伸直情況均良好，分別在后側關節囊及股四頭肌腱部分注射鎮痛藥物（鹽酸嗎啡注射液8 mg、羅哌卡因40 mg、甲強龍40 mg）。分別安裝股骨及脛骨骨水泥假體，仔細止血，沖洗傷口，清點器械紗布如數，依次屈曲位縫合傷口，進行加壓包扎。術中人工膝關節假體均由美國Zimmer公司提供。

（三）術后處理

術后采用彈力繃帶加壓包扎2 h，膝關節術區間斷冰敷預防術后關節腔出血及減輕疼痛，術后預防性使用抗生素72 h，麻醉復蘇后囑咐病人行踝關節屈伸運動，術后第2天開始間歇性氣壓泵治療，早期下床部分負重活動，但不選擇藥物抗凝治療。引流管一般于術后第2天拔除，若引流量仍較大，則延遲拔除引流管。第3天開始在康復醫師指導下屈髖90°位屈膝鍛煉，活動前期主動屈伸，后期被動屈伸。仔細觀察術區，根據其瘀腫及浮髕試驗判斷有無出血及出血量，決定能否持續行關節功能鍛煉及增加活動范圍。

四、觀察指標

觀察病人術后血紅蛋白下降趨勢、術后膝關節引流量；術后早期觀察切口情況；以術后6、12個月膝關節正側位X線片評估假體是否存在松動。收集并比較術前及術后1年的美國特種外科醫院（HSS）膝關節評分及美國膝關節協會評分（KSS）等。

五、統計學分析

采用SPSS 23.0統計軟件（IBM公司，美國），符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，對病人術前與術后1年的HSS膝關節評分、KSS分別行配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

圍手術期輸血量為（4.5±1.6）IU，輸血漿量為（618.5±131.3）mL，術中出血量為（265±75）mL，術后血紅蛋白含量為（115.6±13.5）g/L，術后引流量為（321.6±64.3）mL。FⅧ：C水平由術前的1.4%±1.2%提升至術后1 d的105.6%±22.1%，差異有統計學意義（P＜0.05）。10例病人隨訪時間為（1.2±0.2）年。術后早期觀察無關節內出血、術區皮膚裂開，未出現下肢深靜脈血栓形成，末次隨訪時均未出現假體無菌性松動、下沉。典型病例見圖1。

術后1年，HSS膝關節各項評分均較術前明顯提高，手術前后評分比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表2）。10例病人術前的KSS臨床評分和功能評分分別為（33.1±10.3）分、（21.5±9.4）分，術后1年的得分分別為（75.2±6.9）分、（70.0±7.8）分，術后1年得分明顯高于術前，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

討 論

血友病性關節炎是一種多關節性疾病，通常累及膝關節、肘關節、踝關節等部位，病人從兒童時期受到影響，其關節伴有劇烈性疼痛，屈曲攣縮畸形。關節置換是治療晚期血友病性關節炎的金標準［9］，可緩解關節疼痛、止血和改善關節功能。新疆維吾爾自治區人民醫院采用TKA治療晚期血友病性關節炎10例，取得了理想效果，HSS膝關節評分由術前的（45.5±5.2）分提高至術后1年的（75.0±6.8）分，KSS臨床評分由術前的（33.1±10.3）分提高到術后1年的（75.2±6.9）分，KSS功能評分由術前的（21.5±9.4）分提高至術后1年的（70.0±7.8）分。

表2 10例病人術前與術后1年的HSS評分比較（±s，分）

表2 10例病人術前與術后1年的HSS評分比較（±s，分）

時間術前術后1年t值P值疼痛7.1±4.2 20.1±8.6-4.392＜0.001功能5.0±2.4 14.8±6.1-4.079 0.001活動度6.5±2.2 11.2±3.3-3.850＜0.001肌力3.6±2.9 7.6±2.0-3.078 0.001屈曲畸形4.7±3.4 8.9±1.6-3.613 0.001穩定性5.2±3.1 8.6±2.1-3.901＜0.001總分45.5±5.2 75.0±6.8-9.929＜0.001

圖1 病人，男，50歲 a、b：術前膝關節X線片示右膝關節內外側間隙完全消失，關節表面可見骨質毛糙，密度不均勻；c、d：隨訪末期，病人膝關節屈曲畸形由術前的8°矯正至術后的2°，術后右側膝關節主動屈曲達70o，較術前提高40o

由于血友病病人骨骼具有廣泛的纖維化、畸形和骨質差等特點，在手術技術上具有挑戰性［10］。Feng等［11］研究報告表明，血友病性關節炎病人行TKA術中腘動脈損傷的風險較高。Strauss等［12］觀察到關節僵硬的血友病性關節炎病人，在TKA術后的關節活動度、屈曲角度顯著增加，關節疼痛緩解，病人的滿意度提高。但是，其長期隨訪的有效性在文獻中存在爭議，如病人對關節活動不滿意、假體存活期短、感染率高等問題［13_15］。

出血是血友病性關節炎病人術后常見的并發癥，常見的原因是凝血因子水平低下、凝血因子抑制劑的存在、滑膜遲發性出血、術后鍛煉不當。良好的止血條件是手術成功的基礎。FⅧ所需劑量（IU）=［所需達到的血漿FⅧ：C水平（%）-實際所測的FⅧ：C水平（%）］×體重（kg）×0.07×（1-血細胞比容）［8］。良好的凝血因子水平為TKA手術和康復鍛煉維持了穩定的止血條件。

血友病性關節炎與骨性關節炎、風濕性關節炎等疾病相比，TKA術后的假體存活率相對較低。Jiang等［16］報告，血友病病人行TKA后5年，假體的存活率為90%。Ernstbrunner等［17］在對30例（43膝）血友病病人進行研究時發現，有13例病人因感染或無菌性松動而需要進行翻修手術；43個膝關節在15年和20年內無翻修的生存率分別為78%和59%。雖然在我們的研究中沒有出現假體無菌性松動，但需進行更密切和更長時間的隨訪觀察。Carulli等［18］報告了血友病性關節置換隨訪5年，假體無菌性松動率為4.2%，這可能是由于手術病人年齡較小，假體使用年限長及其磨損有關。雖然在大多數接受關節置換術的病人中，預防深靜脈血栓形成是標準化治療方案，但血友病病人代表了一個獨特的隊列，在這個隊列中，藥物預防深靜脈血栓出血的風險必須與靜脈血栓栓塞的風險相權衡。血友病病人在使用低分子肝素的情況下接受關節置換術的大出血發生率為50%［19］。本次研究建議使用非藥理學的深靜脈血栓形成預防措施，如早期活動。由于深靜脈血栓形成通常發生在老年病人中，在接受關節置換治療的血友病病人中，非藥物預防血栓栓塞可能比藥物預防更有效［20］。

綜上所述，A型血友病或B型血友病病人在醫學創新方面的臨床治療提高了存活率，改善了生活質量。血友病病人需要加強圍手術期和術后的計劃安排，通過優化圍手術期凝血FⅧ輸注水平，以避免術后大出血或感染的并發癥。在手術期間，必須在手術暴露的每一步都進行細致的止血，使用電凝和氨甲環酸。TKA術后加壓包扎和2～3 d的制動，以降低術后關節出血的風險。與血液學專家團隊建立密切的合作和共同管理策略是確保手術安全的關鍵，也需要長期維持凝血FⅧ的水平，以幫助預防關節置換后的膝關節出血。根據研究我們得出結論：在凝血因子替代治療充足的前提下，TKA是治療晚期血友病性關節炎的有效方法，可很大程度地緩解病人疼痛，改善膝關節功能，提高生活質量。雖然關節置換的并發癥發生率相對較高，但與術后病人生活質量的改善所帶來的收益相比，并發癥的發生是可以接受的。但關節置換在治療血友病性關節炎上仍存在很大的挑戰，需要多學科共同協作。