納布啡聯合酮咯酸靜脈鎮痛對剖宮產術后的作用

宋禮峰，武 強，劉 超

(鶴壁市人民醫院麻醉科，河南 鶴壁 458030)

剖宮產術后疼痛包括切口痛和宮縮痛等，嚴重影響產婦術后休息，延緩康復進程。鎮痛是目前常用的措施，即術后靜脈持續少量給藥，使藥物濃度始終維持在最低而有效的自控鎮痛濃度[1]。納布啡是常使用的鎮痛藥物，屬于激動拮抗劑，其對κ受體起激動作用，對μ受體起部分拮抗作用。激動脊髓中的κ受體產生鎮痛效應[2]。酮咯酸是非甾體抗炎藥，可通過阻斷花生四烯酸的環氧化酶(COX)或通過誘發血小板聚集作用抑制前列腺素(PG)合成，以產生鎮痛作用[3]。筆者探討納布啡聯合酮咯酸靜脈鎮痛對剖宮產術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年4月至2020年4月，入住鶴壁市人民醫院的82例剖宮產患者，隨機進入對照組和觀察組，每組41例。對照組：年齡23～35歲，平均(28.2±3.2)歲；孕期37～41周，平均(39.2±1.2)周；體重指數(BMI)26～29 kg/m2，平均(27.7±1.3)kg/m2；麻醉分級Ⅱ級20例，I級21例。觀察組：年齡22～37歲，平均(28.37±3.30)歲；孕期38～41周，平均(39.42±1.21)周；體重指數(BMI)25～29 kg/m2，平均BMI(27.92±1.38)kg/m2；麻醉分級Ⅱ級19例，I級22例。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準；患者及家屬知情并簽訂知情同意書。

納入標準：①均為單胎初產；②具有剖宮產指征，且愿意接受宮下段橫切口術式；③BMI指數30 kg/m2以內；④麻醉分級I～Ⅱ級。

排除標準：①雙胎、多胎妊娠；②既往腹部手術史；③研究用的藥物過敏；④合并椎管內麻醉禁忌證。

1.2 方法

患者常規禁飲禁食，完善術前檢查，手術由同一組醫師主刀，入室后常規開放靜脈通路，監測血壓、心率等，同時予以鼻導管吸氧，采取右側臥位，在L3-4予以腰-硬聯合阻滯，腦脊液回抽順利后，向蛛網膜下腔注入0.5%羅哌卡因(宜昌人福藥業，國藥準字：H20103552) 3 ml，然后予以硬膜外腔置管，在頭端留置3～4 cm導管，在硬膜外給予2%利多卡因(北京紫竹藥業，國藥準字：H11022388)3 ml，平臥后調整左傾30°體位，使麻醉阻滯平面到達T6水平后開始手術。

對照組術后予以納布啡靜脈鎮痛，予以1 mg/kg納布啡(宜昌人福藥業，國藥準字：H20130127)加生理鹽水稀釋；設置鎮痛泵參數，自控鎮痛量為1 ml，泵注速度2 ml/h；鎖定時間為10 min。觀察組術后予以納布啡聯合酮咯酸靜脈鎮痛，1 mg/kg納布啡+1 mg/kg酮咯酸(四川美大康佳樂藥業，國藥準字：H20143334)加生理鹽水稀釋；設置鎮痛泵參數，自控鎮痛量為1 ml，泵注速度2 ml/h；鎖定時間為10 min。兩組術后觀察至出院。

1.3 觀察指標

①疼痛：采用視覺模擬評分法(VAS)評估術后6 h、12 h疼痛程度，總分10分，分高疼痛重。②評價指標：下肢肌力恢復、排尿恢復的時間、24 h陰道出血量和縮宮素用量。③不良反應：術后惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 疼痛程度

觀察組術后靜息切口痛和宮縮痛VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛程度比較(分，

2.2 常用評價指標

治療后，觀察組下肢肌力恢復的時間和排尿恢復的時間均較對照組短，縮宮素用量較對照組少(P<0.05)，兩組24 h陰道出血量的差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組常用評價指標比較

2.3 不良反應

觀察組術后惡心、嘔吐2例，頭暈1例，發生率7.32%(3/41)；對照組惡心、嘔吐4例，頭暈2例，皮膚瘙癢3例，發生率21.95%(9/41)。觀察組不良反應率低于對照組(χ2=5.145，P<0.05)。

3 討論

剖宮產術后疼痛主要源于切口疼痛和子宮持續收縮引起的宮縮痛，這種疼痛會給產婦帶來生理和心理上的痛苦，也會延緩術后康復進程[4]。針對剖宮產術后疼痛，臨床上多采用靜脈鎮痛方案，納布啡可激動κ受體，抑制疼痛，是當前使用較廣的藥物。剖宮產術后的鎮痛機制復雜，鎮痛效果不理想，影響術后早期恢復[5]。酮咯酸可抑制COX分泌，使PG合成減少，進而抑制PG介導的化學或機械感受器的敏感性，發揮鎮痛效應。同時，也可靶向性聚集于手術切口周圍或者炎癥區域，以阻斷花生四烯酸轉化，抑制中樞神經系統與外周疼痛信號，緩解疼痛。酮咯酸與蛋白的結合率高，達到99%以上，生物利用度高，鎮痛效果持久。與納布啡靜脈鎮痛可產生協同作用，增強鎮痛效果。

因手術會激活外周和內臟傷害性感受器，使中樞和外周系統敏感化，降低疼痛閾值，導致機體對超閾值的反應性增強，加之組織損傷引起致痛介質大量釋放，作用于傷害感受器引起疼痛不適[6-8]。除此之外，子宮收縮痛也是引起術后疼痛的重要來源。采取合理的措施，減輕剖宮產術后疼痛具有重要意義。VAS評分是評價疼痛的簡易方法，分值越高則疼痛越重，反之疼痛越輕。筆者在本研究當中分別從切口痛和宮縮痛兩個方面評價患者疼痛情況。結果顯示，觀察組術后靜息切口痛和宮縮痛VAS評分較對照組低。說明納布啡聯合酮咯酸靜脈鎮痛可有效緩解剖宮產術后疼痛。納布啡為阿片受體激動-拮抗劑，通過激動κ受體發揮鎮痛效應。酮咯酸靜脈鎮痛，則通過降低外周COX活性，使前列腺素合成量減少，有效抑制內源性炎癥因子對痛覺神經的刺激，進而避免外周神經敏化，產生鎮痛效應。另外，酮咯酸可抑制子宮收縮所致的白三烯、PG等致痛介質釋放，以減輕產后宮縮痛。

本研究當中，觀察組下肢肌力恢復時間和膀胱恢復排尿時間均較對照組短，縮宮素用量較對照組少。說明納布啡聯合酮咯酸靜脈鎮痛，可減少縮宮素使用量，促進剖宮產術后患者早期康復。納布啡在激動κ受體的同時可拮抗μ受體，產生鎮痛作用，在此基礎上聯合酮咯酸，通過阻斷花生四烯酸代謝的COX通道，干擾PG合成，強化鎮痛效應，這有利于子宮收縮，縮宮素用量可減少。疼痛緩解有助于早期下床活動，恢復膀胱功能，縮短術后康復進程。本研究結果顯示，兩組24 h陰道出血量無明顯差別。

合理的術后鎮痛方案不僅有良好的鎮痛效果，而且不良反應也少。傅志玲等[9]研究結果顯示，酮咯酸可有效降低婦科腹腔鏡手術患者術后惡心、嘔吐發生率。蘇懷軒等[10]發現，剖宮產術后采用納布啡聯合酮咯酸靜脈鎮痛，可降低瘙癢等不良反應發生。本研究中，觀察組術后不良反應發生率也低于對照組，說明納布啡聯合酮咯酸靜脈鎮痛可降低剖宮產術后不良反應。酮咯酸為非甾體類抗炎藥，與阿片類藥物納布啡聯合應用，可通過不同的鎮痛機制產生協同的鎮痛效應，以減少患者對阿片類藥物的依賴性，降低不良反應發生。而且，酮咯酸起效快，其與蛋白結合率超過99%，且不易透過血腦脊液屏障，產生強效鎮痛效果的同時，可有效避免不良反應的發生。

綜上所述，納布啡聯合酮咯酸靜脈鎮痛可降低剖宮產術后患者疼痛程度，促進術后康復。