上海市徐匯區HbA1c檢測一致性計劃的建立和初步評價

王 微， 王 蕾， 王蓓麗， 周芳芳， 胡 軍， 吳 佩， 殷 奮， 袁開影，侯玉敏， 刁端勤， 李國穎， 陳 敏0， 高雨紅

（1.上海市第八人民醫院檢驗科，上海 200235；2.復旦大學附屬中山醫院檢驗科，上海 200032；3.上海市徐匯區斜土街道社區衛生服務中心，上海 200025；4.上海市徐匯區凌云街道社區衛生服務中心，上海 200237；5.上海市徐匯區虹梅街道社區衛生服務中心，上海 200233；6.上海市徐匯區康健街道社區衛生服務中心，上海 200235；7.上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心，上海 200032；8.上海市徐匯區長橋街道社區衛生服務中心，上海 200231；9.上海市徐匯區漕河涇街道社區衛生服務中心，上海200233；10.上海市徐匯區龍華街道社區衛生服務中心，上海 200232；11.上海市徐匯區華涇鎮社區衛生服務中心，上海 200231）

糖尿病是嚴重危害人類生命健康的疾病，持續高血糖可引起嚴重的并發癥，降低糖尿病患者的血糖水平有助于控制和延緩并發癥的發生和發展[1-2]。糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）可反映人體內近2～3個月的平均血糖水平，是糖尿病病情監測和療效觀察的重要指標[3]。我國目前還沒有臨床應用指南推薦HbA1c作為糖尿病診斷標準，也沒有適合我國人群的診斷臨界值，其主要原因是HbA1c檢測的一致性現狀尚不理想，不同臨床實驗室HbA1c檢測系統不同[4]。上海地區大多數二級及以上醫院參與了上海地區糖化血紅蛋白一致性計劃（Shanghai Glycohemoglobin Harmonization Program，SHGHP） ，HbA1c結果的一致性得到較大改善。然而，社區衛生服務中心臨床實驗室的檢測水平參差不齊，檢驗人員綜合素質和能力均有待提高，HbA1c檢測結果的一致性難以保證。因此，建立社區衛生服務中心HbA1c檢測的一致性計劃迫在眉睫。上海市第八人民醫院是上海市徐匯區二級網絡質控組長單位，為了提升徐匯區各社區衛生服務中心臨床實驗室HbA1c檢測結果的一致性，上海市第八人民醫院聯合徐匯區9家開展HbA1c檢測的社區衛生服務中心，建立徐匯區HbA1c檢測一致性計劃，并對參與該計劃的臨床實驗室HbA1c檢測結果進行評價。

1 材料和方法

1.1 徐匯區HbA1c檢測一致性計劃參與單位

上海市第八人民醫院及上海市徐匯區開展HbA1c檢測的9家社區衛生服務中心（龍華街道社區衛生服務中心、長橋街道社區衛生服務中心、華涇鎮社區衛生服務中心、楓林街道社區衛生服務中心、斜土街道社區衛生服務中心、漕河涇街道社區衛生服務中心、凌云街道社區衛生服務中心、康健街道社區衛生服務中心、虹梅街道社區衛生服務中心）。

1.2 組織構架

1.2.1 定值檢測實驗室 全血比對樣本由獲得美國國家糖化血紅蛋白標準化計劃（the National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）二級參考實驗室資格認證的復旦大學附屬中山醫院檢驗科賦值。將賦值的比對樣本發放至參加徐匯區HbA1c檢測一致性計劃的臨床實驗室，進行HbA1c檢測結果一致性比較。

1.2.2 參加實驗室 在徐匯區HbA1c檢測一致性計劃的數據傳輸平臺登記注冊為徐匯區域聯合體HbA1c一致性計劃的社區衛生服務中心臨床實驗室，由上海市第八人民醫院免費發放定值全血比對樣本。

1.2.3 信息平臺 建立徐匯區HbA1c檢測一致性計劃的數據傳輸平臺網站（網址：http//eqc.china-qlab.com/main/Login.aspx），網站具有登記注冊、查看全血比對樣本的發放計劃、上傳檢測數據、下載比對結果等功能。

1.3 HbA1c結果的一致性比較

1.3.1 全血比對樣本 每次比對收集HbA1c值為5%～10%的新鮮全血比對樣本10份，5次比對共計50份樣本，其中HbA1c為5%～7%的樣本21份（42%）、7%～8%的樣本10份（20%）、8%～9%的樣本11份（22%）、9%～10%的樣本8份（16%）。排除黃疸、脂血、溶血樣本和貧血患者、腎功能指標異?；颊邩颖荆ㄟ^蛋白電泳等方法剔除有異常血紅蛋白的樣本，并確保血紅蛋白F（hemoglobin F，HbF）＜5%。樣本篩選完畢后，以0.2 mL/管分裝于2 mL的Eppendorf管中，置于2～8 ℃冰箱保存。運送條件：全程2～8 ℃冷鏈運輸，4 h內送達參加徐匯區HbA1c檢測一致性計劃的臨床實驗室，1周內完成發放、運送、檢測等工作，2018—2019年共發放5次樣本，前4次每隔3個月發放1次，最后1次間隔9個月（2019年底），用于回顧分析。

1.3.2 判斷標準 計算2018—2019年參與徐匯區HbA1c檢測一致性計劃的10家臨床實驗室共5次HbA1c比對結果的偏移、通過率及變異系數（coefficient of variation，CV）。以2018年SHGHP及NGSP結果允許偏差±6%為判定標準，比對樣本≥80%判定為通過，即前4次比對的40份樣本中至少應有32份達到要求。

1.4 儀器和試劑

10家臨床實驗室均采用高效液相色譜法（high-performance liquid chromatography，HPLC）進行檢測。檢測儀器包括ADAMS A1c HA-8180全自動糖化血紅蛋白分析儀（簡稱HA-8180，日本愛科來株式會社）、ADAMS A1c HA-8160全自動糖化血紅蛋白分析儀（簡稱HA-8160，日本愛科來株式會社）、HLC-723 G8糖化血紅蛋白分析儀（簡稱G8，日本TOSOH公司）、Variant Ⅱ Turbo 糖化血紅蛋白分析儀（簡稱Variant Ⅱ，美國 Bio-Rad 公司）。所用試劑均為儀器配套試劑。10家臨床實驗室中有5家（斜土街道社區衛生服務中心、凌云街道社區衛生服務中心、虹梅街道社區衛生服務中心、康健街道社區衛生服務中心、長橋街道社區衛生服務中心）采用HA-8180、3家（漕河涇街道社區衛生服務中心、龍華街道社區衛生服務中心、華涇鎮社區衛生服務中心）采用HA-8160、1家（楓林街道社區衛生服務中心）采用G8、1家（上海市第八人民醫院）采用Variant Ⅱ。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計算各臨床實驗室的通過率、均值（）、標準差（s）和室間CV。

2 結果

2.1 10家臨床實驗室5次全血比對樣本HbA1c檢測結果

5次比對的通過率分別為100%、10%、100%、100%、50%。第1、2次比對結果以負偏移為主，而第3、4、5次比對結果以正偏移為主。第1、3、4次比對結果偏移較小，偏移范圍分別為-4.44%～5.53%、-5.00%～7.41%、-4.44%～4.65%。第2、5次比對結果偏移較大，偏移范圍分別為-10.39%～3.57%、-5.13%～10.91%。見圖1。

圖1 10家臨床實驗室5次全血比對樣本HbA1c檢測結果散點圖

2.2 上海市第八人民醫院HbA1c檢測結果的偏移

徐匯區HbA1c檢測一致性計劃的牽頭單位上海市第八人民醫院5次比對的偏移均較小，偏移范圍為-2.94%～3.39%，檢測結果準確、可靠。見表2。

表2 上海市第八人民醫院與9家社區衛生服務中心臨床實驗室5次比對結果的偏移范圍

2.3 10家臨床實驗室HbA1c檢測結果的CV

10家臨床實驗室的CV為0.98%～4.07%，其中有88%的實驗室CV＜3%，有98%的實驗室CV＜4%。見表3。

表3 10家臨床實驗室HbA1c檢測結果的CV

3 討論

近年來，HbA1c的檢測結果越來越受到臨床重視。為此，由復旦大學附屬中山醫院牽頭實施了SHGHP，以提高上海地區各臨床實驗室間HbA1c檢測結果的一致性[5]。但SHGHP主要在二級甲等及以上綜合性醫院中進行，僅覆蓋到少數社區衛生服務中心，徐匯區只有2家社區衛生服務中心參加。隨著人口老齡化趨勢和疾病譜的改變，以預防為主的公共衛生服務越來越重要。糖尿病作為發生率較高的慢性代謝性疾病，逐漸成為影響我國廣大居民身體健康的嚴重疾病之一。盡早對糖尿病進行早期篩查和診斷是提高我國居民生活質量、提高臨床療效的關鍵。社區衛生服務中心作為慢性疾病篩查和防治的第一道防線，醫療水平的提升尤為重要[5]。

糖尿病并發癥的發病風險與患者的HbA1c水平有關[6]。但是，由于存在各種影響因素，HbA1c檢測結果的一致性和準確性目前尚不夠理想。上海市第八人民醫院每年參加上海市臨床檢驗中心組織的HbA1c室間質量評價，并于2015年參加了SHGHP，檢測結果合格率均為100%。本研究結果顯示，上海市第八人民醫院5次檢測結果均合格，且偏移顯著低于參與徐匯區HbA1c檢測一致性計劃的其他9家社區衛生服務中心。因此，作為區域二級網絡質控組長單位，由上海市第八人民醫院牽頭，組織9家社區衛生服務中心共同啟動了徐匯區HbA1c檢測一致性計劃，通過發放新鮮全血比對樣本至各臨床實驗室，比對各臨床實驗室HbA1c檢測結果。由于參與此次計劃的實驗室較少，且使用無明顯基質效應的新鮮全血樣本，因此以結果允許偏差±6%作為判定標準。

2018—2019年，共發放5次新鮮全血比對樣本，前4次比對樣本每隔3個月發放1次，第5次為時隔9個月后進行的回顧性調查。5次比對通過率分別為100%、10%、100%、100%、50%。一致性計劃開展初期的2次比對中，第1次10家臨床實驗室的通過率為100%，偏移為-4.44%～5.53%，由于各社區衛生服務中心在比對前均參加了上海市臨床檢驗中心的室間質量評價，對儀器進行了較全面的維護保養，檢測系統穩定，因此第1次比對結果較理想。但3個月后的第2次比對，僅上海市第八人民醫院1家通過評估，其余9家臨床實驗室檢測結果均不合格，偏移范圍為-10.39%～3.57%，有38%的實驗室檢測結果超過±6%的判定標準。與9家社區衛生服務中心的檢測人員溝通后發現，由于檢測樣本量較少，導致試劑使用周期過長，且未定期對檢測儀器進行校準和維護保養，有8家社區衛生服務中心采用同一品牌的儀器，因此檢測結果出現了明顯的負偏移。前2次比對完成后，計劃組織者要求各臨床實驗室對檢測儀器及時進行了維護及校準，并對相關檢測人員進行了培訓。第3、4次HbA1c通過率均為100%，偏移顯著降低。但時隔9個月后，2019年底第5次比對，通過率僅為50%，且最大偏移達到10.91%，與相關社區衛生服務中心溝通后發現，原因與第2次比對情況類似，檢測儀器長時間未進行校準維護，導致檢測結果出現明顯的正偏移。由此可見，檢測系統的定期校準維護極其重要。

本次一致性計劃共發放5次新鮮全血比對樣本，10家臨床實驗室HbA1c檢測結果的CV范圍為0.63%～4.07%，其中有88%的實驗室CV＜3%，有98%的實驗室CV＜4%。國際上對HbA1c檢測性能的要求是室內CV＜2%，室間CV＜3.5%[7]。與這個標準相比，本次一致性計劃的檢測結果較接近，主要原因為參與徐匯區HbA1c檢測一致性計劃的臨床實驗室較少，且檢測方法均為離子交換HPLC。此方法為HbA1c檢測的參考方法，結果精確、變異小，而且比對樣本均為新鮮全血樣本，無明顯的基質效應。另外，樣本均通過冷鏈快速送到各臨床實驗室進行檢測，避免了因樣本保存不當而造成的結果差異。

總之，通過實施徐匯區HbA1c檢測一致性計劃，使用無明顯基質效應的新鮮全血樣本進行比對[8]，可顯著提高參與實驗室HbA1c檢測結果的一致性。但這項工作需要進行常態化管理，應定期對社區衛生服務中心的檢測人員進行培訓，及時對檢測系統進行維護、校準。作為徐匯區HbA1c檢測一致性計劃的牽頭單位，有義務對社區衛生服務中心臨床實驗室提供指導與幫助，進一步提升社區衛生服務中心臨床實驗室的檢測能力和質量。HbA1c檢測結果一致性比對平臺的建立為后續進一步開展本地區其他項目的一致性比對奠定了基礎。