伴發大量液氣胸的無關節癥狀類風濕關節炎一例及文獻復習

王佳鑫 于墨池 劉俊秀 鄭偉 陳愉 趙立

中國醫科大學附屬盛京醫院呼吸與危重癥醫學科,沈陽110000

類風濕關節炎 (rheumatoid arthritis,RA)是一種系統性炎癥性自身免疫疾病,以對稱性關節疼痛為主要表現,可累及全身多個系統,肺臟因其具有豐富的結締組織和血管系統成為RA 常侵犯的關節外器官。30%～40%RA 患者伴有呼吸系統病變,其中10%～20%患者以呼吸系統表現為首發癥狀就診[1],但伴發大量液氣胸且無明顯關節癥狀的病例罕見。本文報道1例伴發大量液氣胸的RA患者的診治過程并對臨床表現及影像學特點進行文獻復習。

1 病例資料

患者男,76 歲,以 “喘息3 年,加重20 余天”為主訴入院。患者間斷咳嗽、喘息3年,多于換季及感冒時發作,20余天前因著涼再次出現喘息,咳嗽、咳灰白色黏痰,外院診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺炎”,給予抗炎、化痰等藥物對癥治療,病情未見好轉,為進一步診治收入中國醫科大學附屬盛京醫院呼吸與危重醫學科,來院途中出現低熱,體溫為37.9 ℃。患者既往有肺結核病史20年,現已治愈;高血壓病史3余年,血壓最高達180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平時口服卡托普利控制血壓,未系統監測;發現糖尿病20余天,暫未用藥治療。患者有吸煙史,吸煙指數為12包年,確診結核后戒煙。患者入院前肺功能示阻塞性通氣功能障礙 (FEV1/FVC 為37.3%),支氣管舒張試驗陰性;胸部CT 示右下肺間質性改變,胸膜增厚;心臟超聲示右心室內徑21 mm,三尖瓣反流峰速3.4 m/s,間接估測肺動脈收縮壓50 mm Hg,心包積液0.5 cm,三尖瓣中度反流,左室舒張功能減低,收縮功能正常;右下肢深靜脈彩色超聲未見明顯異常。入院查體:體溫37.9 ℃,脈搏103次/min,呼吸22次/min,血壓160/90 mm Hg。聽診雙肺呼吸音粗,右肺可聞及水泡音和干鳴音,余未見明顯異常。血常規:白細胞8.85×109/L,中性粒細胞占比78.6%,淋巴細胞占比7.9%,紅細胞3.7×1012/L,血紅蛋白111 g/L,血小板516×109/L;肝功能:總蛋白57.4 g/L,白 蛋 白29.3 g/L;血C 反 應 蛋 白131 mg/L;D-二聚體4 624μg/L;結核感染T 細胞斑點試驗陰性,支原體、衣原體、軍團菌抗體均陰性。

患者初步診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺炎”,給予厄他培南靜脈滴注抗感染,多索茶堿(商品名安賽瑪)靜脈滴注平喘,布地奈德混懸液(商品名普米克令舒)聯合復方異丙托溴銨溶液(商品名可必特)霧化吸入改善通氣,輔以鼻導管2 L/min吸氧、苯磺酸氨氯地平 (商品名絡活喜)降血壓、阿卡波糖(商品名拜唐蘋)控制血糖等對癥治療。患者痰量較前增加,為黃白色黏液痰,體溫波動于37.0～38.0 ℃,抗感染治療效果不佳。復查血常規:白細胞13.17×109/L,中性粒細胞占比82.6%,血C 反應蛋白143 mg/L,均較前升高;血氣分析 (吸氧2 L/min):p H 7.42,PaO264 mm Hg,PaCO254 mm Hg,HCO3-35 mmol/L,PaO2/FiO2221 mm Hg。胸部CT 示右肺上葉、中葉炎癥、實變、結節影,右側胸腔積液(圖1)。加用左氧氟沙星 (商品名可樂必妥)抗感染治療,予患者胸腔置管引流術,留取胸水送檢化驗。胸水生化回報:總蛋白33.4 g/L,乳酸脫氫酶179 U/L。結合血清生化:總蛋白57.4 g/L,乳酸脫氫酶229 U/L,根據Light診斷標準:胸水蛋白/血清蛋白比例＞0.5,胸腔積液/血清乳酸脫氫酶比例＞0.6,胸腔積液乳酸脫氫酶水平大于血清正常值高限的2/3,本例患者胸腔積液符合滲出液。5月13日患者呼吸困難加重,呈嗜睡狀態,張口呼吸。查體見右下胸部皮下氣腫,聽診右肺呼吸音弱。血氣分析 (吸氧2 L/min):p H 7.24,PaO236 mm Hg,PaCO276 mm Hg,HCO3-32.6 mmol/L,PaO2/FiO2124 mm Hg。胸 部CT示右側胸壁多發積氣,右側液氣胸 (積液較前減少),右肺不張,左肺炎癥較前稍增多 (圖2)。改用美羅培南聯合莫西沙星抗感染治療,同時給予患者持續胸腔閉式引流及抽氣治療,氣胸逐漸吸收,肺部復張,6月3日拔除胸引管。期間風濕免疫系列相關檢查回報:類風濕因子322 IU/ml,抗核抗體滴度1∶320,抗核抗體系列陰性。患者癥狀逐漸恢復到氣胸前狀態,病情相對平穩。6月15日復查胸部CT 示右側胸壁積氣較前減少,右側氣胸范圍較前減小,雙側胸腔積液較前增多,左肺內炎癥較前增多 (圖3)。患者抗感染治療近2 個月,雖覆蓋社區獲得性肺炎常見病原體,體溫一度下降后再次發熱,右肺病變雖有吸收,但左肺病變加重,胸部影像呈游走性改變,不除外非感染性疾病所致。追問病史,患者自述10余年前右手凍傷后出現掌指及指間關節腫痛、變形,診療不詳,癥狀逐漸消失,無其他伴隨癥狀。進一步完善檢查:抗環瓜氨酸肽抗體檢查示285.4 U/ml;雙手正位X線檢查示右腕骨骨質密度不均,間隙變窄模糊,周圍軟組織腫脹,左腕部軟組織略腫脹,雙手指間關節間隙略變窄;雙膝關節正側位X 線檢查示雙髕骨前緣骨質略增生,內側關節間隙略變窄,骨質密度略減低,即雙膝關節輕度退行變性。結合前期化驗C反應蛋白明顯升高,類風濕因子陽性,胸部影像學游走樣改變,且應用抗生素治療效果不佳,修訂診斷為“類風濕肺合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心臟病”。更改治療方案為甲強龍20 mg (1次/d)靜脈滴注,治療12 d后復查胸部CT 示雙肺多葉、段炎癥吸收、減少,雙側胸腔積液吸收、減少 (圖4)。患者癥狀改善,將激素改為甲潑尼龍4 mg (1 次/d)口服治療,病情平穩準予出院。出院后隨訪1 年,患者應用甲潑尼龍4 mg(1次/d)口服控制病情,一般狀態良好。出院2個月復查胸部CT 示左側少量胸水,肺內病灶基本吸收(圖5)。出院1年復查胸部CT 示炎癥及胸水基本吸收。

圖1 2016年5月7日 (入院第5天)胸部CT 表現 A:右肺上葉斑片影;B:右肺中葉及下葉網格影,呈間質樣改變;C:右肺中葉實變影,右肺下葉網格影;D:右側大量胸腔積液;E～H 為與A～D對應的縱隔窗

圖2 2016年5月13日 (入院第11天)胸部CT 表現 A:右側胸壁多發積氣;B、C:右側多發積氣、肺不張,右肺大片實變影,肺內可見蜂窩、網格及斑片影,左肺上葉新增斑片影;D:右側液氣胸,積液較前減少;E～H 為與A～D對應的縱隔窗

2 文獻復習

圖3 2016年6月15日 (入院第44天)胸部CT 表現 A:右側胸壁積氣較前減少,右側氣胸范圍較前減小;B、C:右肺復張、斑片影及實變影較前減少,左肺新增斑片影;D:雙側胸腔積液較前增多;E～H 為與A～D對應的縱隔窗

圖4 2016年7月20日 (入院第79天,激素治療后)胸部CT 表現 A:右肺上葉斑片影及網格影較前減少;B:左肺斑片影較前減少,左側胸腔積液較前吸收;C:左肺下葉網格影及實變影較前減少;D:雙側胸腔積液較前吸收、減少;E～H 為與A～D 對應的縱隔窗

圖5 2016年9月29日 (出院后2個月)胸部CT 表現 A～D:左側少量胸水,肺內病灶基本吸收;E～H 為與A～D 對應的縱隔窗

以“類風濕關節炎”“氣胸”為檢索詞檢索萬方 數 據 庫, 以 “rheumatoid arthritis”“pneumothorax”為檢索詞檢索Pub Med 數據庫,檢索時間為2000年1月至2019年12月,檢索到相關中文文獻3篇,英文文獻49篇。經篩選整理共有10例RA 伴發氣胸患者 (表1),總結病因如下:6例因靠近胸膜處類風濕結節破潰進入胸腔致自發性氣胸[2-7];3 例因長期服用治療RA 藥物(來氟米特、甲氨蝶呤)致胸部自發性氣胸,其中2例患者服用甲氨蝶呤[8-9],1 例患者服用來氟米特[10];僅有1例患者自發性氣胸出現在關節癥狀前[11];有2例患者在氣胸基礎上并發了支氣管胸膜瘺[7-8]。氣胸或支氣管胸膜瘺雖為RA 的罕見并發癥,但對于不明原因突發胸痛、氣促加重的患者,需盡早行胸部X 線或肺CT 檢查,警惕RA 并發氣胸的出現。

3 討論

RA 是一種系統性自身免疫疾病,以對稱性關節滑膜慢性炎癥為主要特征,近18%～40%的RA患者可有關節外表現,甚至為RA 的首發癥狀[12]。盡管RA 多發于女性,RA 累及肺部病變以男性患者居多,吸煙及血清學高滴度類風濕因子的男性患者更常見[13]。RA 致肺部病變可分為5 種類型。(1)胸膜病變:以胸腔積液、胸膜炎常見,氣胸罕見,還可表現為胸膜增厚和膿胸。RA 相關胸腔積液為典型滲出液,70%呈單側滲出,可與心包積液同時存在,多數患者無臨床癥狀,當積液量較大刺激壁胸膜感覺神經時,患者可出現局部胸痛,咳嗽、呼吸困難時加重[12]。 (2)肺實質病變:主要表現為間質性肺病變和類風濕結節。間質性肺病變(尋常型間質性肺炎、非特異性間質性肺炎、機化性肺炎、淋巴細胞間質性肺炎以及急性間質性肺炎)約占5%～40%[14],其中尋常型間質性肺炎最為常見,其次為非特異性間質性肺炎,勞力性呼吸困難是特征表現,肺功能異常者更為常見,RA 和COPD共患病者更為多見[1]。類風濕結節是RA 在胸膜和肺部的特異性表現,見于胸膜下或靠近胸壁處,很少引起臨床癥狀,但可空洞化穿破胸膜致咯血、胸腔積液、自發性氣胸或支氣管胸膜瘺,從而引起咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀[15]。有文獻[16]指出約30%的RA 患者類風濕結節與間質性肺病變共存。 (3)氣道疾病:RA 可以多種形式累及上、下呼吸道,伴或不伴氣道阻塞。上呼吸道受累主要為喉部病變如環杓關節炎,表現為咽痛、聲音嘶啞、吞咽困難,甚至急性呼吸困難[17]。RA 累及下呼吸道時可致氣道高反應、支氣管擴張、支氣管炎(閉塞性細支氣管炎、濾泡性細支氣管炎、彌漫性泛細支氣管炎)[18]。(4)肺血管病變:與RA 相關的肺血管病變在臨床中鮮有報道[19],可致肺動脈高壓、肺血管炎、彌漫性肺泡出血。(5)繼發性病變:見于藥物的毒性反應、繼發性感染、惡性腫瘤等。

表1 類風濕關節炎伴發氣胸患者病例總結

本例患者以咳嗽、咳痰、發熱、喘息等類感染樣表現為首發癥狀就診,積極抗感染治療病情仍難以控制,住院期間出現大量胸腔積液,先以右側為主,經胸腔置管引流后積液減少,隨后左側胸腔積液逐漸增多,再次留置胸引管;患者又并發嚴重右側氣胸,病情一度加重,出現二氧化碳潴留、肺性腦病,危及生命,經胸腔閉式引流后病情得以緩解;但患者體溫一度下降后再次發熱,直至應用甲強龍20 mg (1 次/d)靜脈治療,病情得以控制,臨床表現及影像學改變好轉,將激素改為甲潑尼龍4 mg (1次/d)口服后出院。本例患者病情復雜、進展迅速,從入院到明確診斷長達2月余,診斷延遲。現分析原因為:(1)盡管患者入院第8天類風濕因子結果回報為322 IU/ml,但臨床醫師未引起重視; (2)患者無明顯關節癥狀,忽視診斷為RA;(3)仔細分析患者動態胸部CT 見影像學呈游走樣改變,臨床醫師對RA 致肺部病變的影像學認識不清亦使診斷延遲。

不伴關節癥狀或發生在關節癥狀前的關節外表現的RA 病例鮮有報道。Singh 等[20]報道1 例57歲女性以氣短、咳嗽、新發皮下結節為首發癥狀,不伴關節癥狀但血清類風濕因子和抗環瓜氨酸肽抗體檢測均為陽性的RA 相關間質性肺病患者,并對1990-2019年國外報道的12例以關節外表現為首發癥狀且不伴有關節癥狀的RA 患者進行文獻復習。RA 這種非典型表現增加了臨床醫師診斷和治療難度,其中部分患者可能不符合2010 年ACR/EULAR[21]的RA 分類標準,但血清類風濕因子和抗環瓜氨酸肽抗體均為陽性,提示臨床醫師在患者初始治療無效時應考慮RA 的可能性,因為在少數病例中,關節外表現可作為RA 的首發癥狀。

RA 合并肺部疾病的患者影像表現多種多樣,病變主要累及雙肺基底部和胸膜下區域,呈對稱性分布[22]。磨玻璃影最為常見,是肺泡炎癥的早期表現,病灶內肺紋理清晰可見,多為可逆性改變[23]。實變影是肺泡滲出和炎癥細胞浸潤所致,經治療可吸收消散,預后較好[24]。網格影為小葉間隔內纖維組織增生所致。蜂窩影是纖維細胞聚集的表現,常預示病變進入中晚期,可與細支氣管擴張并存,為肺間質纖維化的特征性改變,藥物治療效果較差[25]。RA 相關間質性肺病是影響患者發病率和病死率的重要因素之一,區分尋常型間質性肺炎和非特異性間質性肺炎有助于改善患者預后。尋常型間質性肺炎以蜂窩影最為常見,可伴有網格影、支氣管擴張等[26],對激素治療不敏感,預后較其他型差[22]。非特異性間質性肺炎主要為磨玻璃樣變,可表現為網格影、支氣管擴張、小葉間隔增厚等[27],易誤診為肺炎,激素治療效果較好。本例患者胸部CT 可見蜂窩影、網格及斑片狀高密度影,病變累及胸膜出現胸腔積液,先以右側為主,隨后左側逐漸增多,且并發嚴重氣胸,住院期間多個胸部CT 圖像對比示病灶在短期內迅速進展,呈游走性改變,符合RA 引起的胸膜及肺部改變,與文獻[15]中提出的觀點一致。臨床醫師應重視與本專業知識相關的影像學改變,提高對RA 致肺-胸膜病變的影像學認識。

本文報道1例伴發大量液氣胸且無關節癥狀的RA 患者的診治過程,提示臨床醫師對于肺實質和胸膜受累、常規抗感染治療效果欠佳的患者,即使無關節癥狀,亦應關注RA 的相關實驗室檢查,結合影像學特點,以明確診斷,避免誤診、漏診而延誤治療。

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