2016年ASE/EACVI指南評估的左室舒張功能對陣發(fā)性心房顫動術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值

洪璐 曹明強(qiáng) 周亞峰

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科，江蘇 蘇州 215000； 2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000)

心房顫動(房顫)目前的常規(guī)治療中，心律轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的主要方法為射頻導(dǎo)管消融治療，但據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后陣發(fā)性房顫患者復(fù)發(fā)率為30%，持續(xù)性房顫有50%的人群復(fù)發(fā)[1-2]。在術(shù)前確定有效的術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測因子以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率已成為臨床亟待解決的問題。

左室舒張功能障礙的存在及嚴(yán)重程度增加了房顫的風(fēng)險[3]。左室舒張功能的惡化使左房壓力升高，繼而產(chǎn)生了與房顫相關(guān)的左房基質(zhì)及進(jìn)行性的左房重構(gòu)[4]，這也可解釋即使導(dǎo)管消融術(shù)中正確地進(jìn)行肺靜脈隔離，仍出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)的病例。此領(lǐng)域的先前研究主要集中在單一舒張參數(shù)和房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，如研究發(fā)現(xiàn)，左房大小(內(nèi)徑及容積)等結(jié)構(gòu)超聲指標(biāo)對房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)存在預(yù)測價值[5-6]。經(jīng)總結(jié)，2009年歐洲超聲心動圖學(xué)會聯(lián)合美國超聲心動圖學(xué)會(EAE/ASE)指南[7]和2016年美國超聲心動圖學(xué)會和歐洲心血管影像學(xué)會(ASE/EACVI)指南[8]先后將關(guān)鍵的舒張參數(shù)納入多步算法中，而相比2009年版的算法，2016年版的算法則將重點(diǎn)放在了四個最可行和最可靠的參數(shù)上，簡化的算法也并未影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

自從2016年版指南發(fā)布以來，無研究涉及其與房顫消融術(shù)預(yù)后價值的比較，現(xiàn)探討新舊指南指導(dǎo)下左室舒張功能對陣發(fā)性房顫患者經(jīng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2016年1月—2017年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院初次行射頻導(dǎo)管消融術(shù)的陣發(fā)性房顫患者共211例，收集其臨床資料，平均年齡(61.0±10.0)歲，年齡跨度29～83歲。分為兩組：復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合房顫患者行射頻導(dǎo)管消融術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%、中度以上瓣膜病、先天性心臟病、肥厚型心肌病、永久起搏器、不受控制的肺源性心臟病以及甲狀腺功能障礙。

1.2 舒張功能評價指標(biāo)

2009年EAE/ASE指南[7]將二尖瓣瓣環(huán)e’速度(室間隔e’<8 cm/s，側(cè)壁e’<10 cm/s)及左房容積指數(shù)≥34 mL/m2三項指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)，同時滿足以上三項指標(biāo)者定義為左室舒張功能不全。

2016年ASE/EACVI指南[8]更新對左室舒張功能的評價，特指在竇性心律及LVEF正常情況下，將二尖瓣瓣環(huán)e’速度(室間隔e’<7 cm/s，側(cè)壁e’<10 cm/s)、平均E/e’>14、左房容積指數(shù)>34 mL/m2和三尖瓣反流峰值流速>2.8 m/s四項指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)。上述評估舒張功能的四個指標(biāo)中，兩項以上均未達(dá)到臨界值，提示左室舒張功能正常；而兩項以上均超過臨界值，提示左室舒張功能異常；如果恰好兩項未達(dá)到臨界值，則結(jié)論不可確定。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后1年內(nèi)每3個月至門診隨訪1次，術(shù)后1年后每年隨訪1次，每次隨訪行心電圖和24小時動態(tài)心電圖檢查。此外，囑咐患者有癥狀隨時進(jìn)行心電圖檢查。本文中復(fù)發(fā)特指晚期復(fù)發(fā)，即消融術(shù)后3個月發(fā)生的持續(xù)時間≥30 s的快速性房性心律失常。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)后未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組患者的臨床特點(diǎn)

至隨訪結(jié)束，本研究最終納入211例于本院行射頻導(dǎo)管消融術(shù)的陣發(fā)性房顫患者，經(jīng)過平均27個月的隨訪，有55例(26%)復(fù)發(fā)，156例(74%)維持竇性心律。兩組間比較發(fā)現(xiàn)，在女性、血肌酐數(shù)值、室間隔e’、側(cè)壁e’、E/e’、二尖瓣A峰、E峰減速時間、左房容積指數(shù)、右室橫徑數(shù)值、2009年版舒張功能指南及2016年版舒張功能指南均有統(tǒng)計學(xué)差異，詳見表1和表2。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組射頻導(dǎo)管消融術(shù)前臨床資料比較

表2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組射頻導(dǎo)管消融術(shù)前心臟彩色多普勒超聲指標(biāo)比較

2.2 陣發(fā)性房顫經(jīng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素

2.2.1 Kaplan-Meier法繪制生存曲線

根據(jù)2009年版指南指導(dǎo)下左室舒張功能分組，用Log Rank法對兩組間“生存”分布的差異進(jìn)行檢驗，結(jié)論有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見圖1。根據(jù)2016年版指南指導(dǎo)下左室舒張功能分組后的三組進(jìn)行兩兩比較，并對顯著性水平進(jìn)行Bonferroni校正，校正后的顯著性水平≈0.016 7，左室舒張功能正常組與左室舒張功能不全組的術(shù)后復(fù)發(fā)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。左室舒張功能正常組與左室舒張功能無法確定組的術(shù)后復(fù)發(fā)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。左室舒張功能不全組與左室舒張功能無法確定組的術(shù)后復(fù)發(fā)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見圖2。

圖1 2009年版指南指導(dǎo)下左室舒張功能消融成功時的生存曲線分析

圖2 2016年版指南指導(dǎo)下左室舒張功能消融成功時的生存曲線分析

2.2.2 Cox比例風(fēng)險回歸模型預(yù)測終點(diǎn)事件

文中表3列出的Cox比例風(fēng)險模型的單因素分析中，顯示了與陣發(fā)性房顫患者經(jīng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)有相關(guān)性的變量，包括有2009年版左室舒張功能、2016年版左室舒張功能、二尖瓣A峰、E峰減速時間、右室橫徑、血肌酐、E/e’比值、左房容積指數(shù)、室間隔e’及側(cè)壁e’。為了避免共線性的問題，兩個指南定義的左室舒張功能被放入分別對應(yīng)的Cox模型中。

表3 預(yù)測陣發(fā)性房顫患者射頻導(dǎo)管消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)單因素Cox風(fēng)險回歸分析

采用多因素Cox比例風(fēng)險模型，在校正了2009年版左室舒張功能、二尖瓣A峰、E峰減速時間、右室橫徑和血肌酐后，未發(fā)現(xiàn)獨(dú)立危險因素。采用多因素Cox比例風(fēng)險模型，發(fā)現(xiàn)2016年版左室舒張功能不全和E峰減速時間是陣發(fā)性房顫患者經(jīng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，詳見表4和表5。

3 結(jié)論

3.1 左室舒張功能與房顫晚期復(fù)發(fā)

Hu等[9]在探究左室舒張功能、左房基質(zhì)及消融結(jié)局三者之間關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，左房電壓顯著降低代表著舒張功能障礙的早期征象，通過心臟磁共振成像發(fā)現(xiàn)左房低電壓的機(jī)制可能為左房心肌的纖維化。該研究同時對射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的患者行腔內(nèi)電壓圖，在該類患者中左房電壓也顯著降低，低電壓區(qū)可能加重心房間傳導(dǎo)延遲從而形成微折返，這成為除肺靜脈觸發(fā)灶外另外的房顫發(fā)生機(jī)制。房顫本身也會導(dǎo)致左房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，部分患者消融后可逆轉(zhuǎn)左房重構(gòu)，但在一些有舒張功能障礙的患者中可能已發(fā)展到了不可逆的左房重構(gòu)狀態(tài)，作為房性心律失常的發(fā)生底物，即使行肺靜脈隔離術(shù)后左房重構(gòu)也未發(fā)生改善，甚至房顫仍會反復(fù)發(fā)作[10]。目前有研究[11]表明藥物預(yù)防心房纖維化可降低房顫患者術(shù)后晚期復(fù)發(fā)率。

表4 預(yù)測陣發(fā)性房顫患者射頻導(dǎo)管消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)多因素Cox風(fēng)險回歸分析(2009年版指南)

表5 預(yù)測陣發(fā)性房顫患者射頻導(dǎo)管消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)多因素Cox風(fēng)險回歸分析(2016年版指南)

目前越來越多的研究[12-16]證實(shí)，左室舒張功能與發(fā)生心血管不良結(jié)局、心律失常前期底物、高血栓風(fēng)險及嚴(yán)重房顫癥狀相關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，左室舒張功能與房顫術(shù)后晚期復(fù)發(fā)有相關(guān)性，但對左室舒張功能的心臟超聲評估指標(biāo)卻存在一定的爭議。Hirai等[17]將E/e’比值升高來衡量左房壓力的增加，經(jīng)過1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，E/e’>13是房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測因子。3年后Masuda等[18]在行射頻導(dǎo)管消融術(shù)中行心內(nèi)膜電壓檢查，發(fā)現(xiàn)高E/e’比值、高齡、女性、低體重指數(shù)及持續(xù)性房顫患者在左房內(nèi)有更多房顫相關(guān)的低電壓區(qū)域。高E/e’比值與左房內(nèi)低電壓區(qū)的關(guān)系預(yù)示著E/e’比值與肺靜脈外晚期房性心律失常底物相關(guān)，這種聯(lián)系也可解釋即使正確地隔離肺靜脈后仍有房顫復(fù)發(fā)。近年一項隨訪超過1年的研究[10]發(fā)現(xiàn)，左室舒張功能障礙是晚期房顫復(fù)發(fā)的唯一獨(dú)立危險因素，文中使用2009年ASE/EAE指南評價舒張功能障礙。而本文使用了2016年ASE/EACVI和2009年ASE/EAE指南評估的左室舒張功能與陣發(fā)性房顫患者射頻導(dǎo)管消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的關(guān)系，Kaplan-Meier生存分析顯示，無論哪一版指南評估的左室舒張功能，與左室舒張功能正常患者相比，左室舒張功能不全均增加了陣發(fā)性房顫患者術(shù)后晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險。隨后經(jīng)Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，2016年版指南評估的左室舒張功能不全是陣發(fā)性房顫患者經(jīng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。因此在臨床實(shí)踐時，對左室舒張功能不全的陣發(fā)性房顫患者行射頻導(dǎo)管消融術(shù)時需更加謹(jǐn)慎，需全面評估其手術(shù)和藥物治療的利弊得失。

3.2 不同指南指導(dǎo)下左室舒張功能與房顫晚期復(fù)發(fā)

左室舒張功能的心臟超聲判定標(biāo)準(zhǔn)一直以來都存在著許多爭議，自2009年版舒張功能指南提出一套新的診斷算法后，2016年ASE/EACVI指南再次更新了算法，并強(qiáng)調(diào)區(qū)分LVEF正常及下降人群的舒張功能的評價標(biāo)準(zhǔn)。自2016年版指南發(fā)布以來，不少文章對兩版指南在不同疾病中的應(yīng)用做出了相應(yīng)的評價。Balaney等[19]納入158例適合行左心導(dǎo)管術(shù)的患者，將其侵入性檢查測定左室充盈壓作為衡量舒張功能的金標(biāo)準(zhǔn)，以此標(biāo)準(zhǔn)衡量兩版指南的預(yù)測價值，其結(jié)論顯示2016年版指南的預(yù)測價值相關(guān)性更好。另有一項研究[20]發(fā)現(xiàn)，采用2016年ASE/EACVI舒張功能評估指南中推薦的新的診斷算法得出的左室舒張功能不全是初發(fā)心肌梗死后主要心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子，且優(yōu)于2009年ASE/EAE指南中算法的預(yù)測價值。這些研究都肯定了2016年版指南中的新算法更具有優(yōu)越性。

本文首次提出使用兩版指南評估左室舒張功能對陣發(fā)性房顫患者術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的影響。2016年版指南評判標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格，提示了更好的特異性。2016年版指南中有一部分為中間值狀態(tài)人群，其術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險與舒張功能正常組相比未增加，但該類人群的特征也不應(yīng)被忽視。本文發(fā)現(xiàn)2016年版指南評估的左室舒張功能不全和E峰減速時間是陣發(fā)性房顫患者經(jīng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，而2009年版指南評估左室舒張功能無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然E峰減速時間可增加復(fù)發(fā)風(fēng)險的概率，但統(tǒng)計學(xué)效力較低，且未納入新算法中，故臨床應(yīng)用價值有待考量。本研究在陣發(fā)性房顫患者術(shù)后晚期復(fù)發(fā)中證實(shí)了2016年版指南新算法的有效性，且新算法納入的指標(biāo)更簡便，更有利于其在臨床上逐漸推廣。本文針對的房顫患者為陣發(fā)性房顫，且在心臟超聲檢查時要求為竇性心律，對研究對象的限制要求較多，造成樣本量相對較少，本研究結(jié)果仍待大樣本量研究的支持。