類風濕關節炎患者的血清維生素D水平測定及其臨床意義

張麗彤，張華勇

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 南京）

0 引言

類風濕性關節炎（Rheumatoid Arthritis, RA）是一種自身免疫性疾病，以關節炎癥、疼痛、腫脹、僵硬及隨后的功能殘疾為主要表現。病因不明，免疫損傷是RA發生和發展的基礎。維生素D是一種脂溶性類固醇分子，最廣為人知的作用是調節鈣磷穩態，控制骨代謝[1]。除了在骨代謝中的內分泌作用外，還發現維生素D受體（VDR）和維生素D激活酶（CYP27B1）在骨和腎以外的幾個細胞中表達，如在腸和胰腺等表達，已經積累了維生素D對骨骼健康以外的多效作用的證據[2]。參與免疫功能的幾個細胞如單核細胞、巨噬細胞、活化的T和B淋巴細胞以及樹突狀細胞表達VDR和CYP27B1，表明維生素D具有免疫調節特性[3-5]。維生素D可促進樹突狀細胞和調節性T細胞分化，減少輔助性T細胞Th 17反應和炎性細胞因子分泌[6]。越來越多的證據發現RA患者存在嚴重的維生素D缺乏。本次研究通過分析RA患者的維生素D水平，來尋找可能影響維生素D水平的因素，早期干預，早期治療，盡量減少對健康狀況的不利影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2018～2020年在南京鼓樓醫院風濕免疫科住院的115例RA患者作為研究對象，其中女性106例（92%），男性9例（8%），所有研究對象均符合2010年美國風濕病學會（American College of Rheumatology, ACR）聯合歐洲抗風濕病聯盟（The European League Against Rheumatism, EULAR）修訂的RA診斷標準[7]。

1.2 方法

收集所有患者的維生素D水平，按照濃度不同分為缺乏組（＜20 ng/mL）、不足組（20～30 ng/mL）、正常組（＞30 ng/mL），比較不同組間患者的年齡、病程、ESR、CRP、RF、抗CCP抗體、IgA、IgG、IgM、IgE、血清鈣離子水平。用ESR、CRP評估患者活動性，比較ESR及CRP雙陰性及陽性組（其中1個或2個）間維生素D、免疫球蛋白、血清鈣離子水平。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 不同維生素D水平組的RA患者臨床資料比較

三組間 ESR（P=0.000）、CRP（P=0.004）、IgA（P=0.001）、IgE（P=0.002）水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），未發現三組在病程、年齡、RF陽性率、抗CCP抗體陽性率、IgG、IgM、血清鈣離子方面有顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 不同維生素D水平組的RA患者臨床資料比較[±s, n(%)]

2.2 炎性因子與維生素D水平及臨床指標的關系

本研究發現ESR及CRP雙陰性及陽性（其中1個或2個）兩組間維生素 D水平（P=0.000）、IgA（P=0.000）、IgG（P=0.000）、IgE（P=0.000）有顯著性差異，2組間IgE、血清鈣離子水平無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 炎性因子與RA患者維生素D及臨床指標的關系[n(%),±s]

3 討論

一直以來，免疫紊亂被認為是RA的主要發病機制，活化的T細胞、B細胞、巨噬細胞、滑膜及成纖維細胞等在RA滑膜炎癥性病變的發生及演變中發揮著重要作用。有研究發現維生素D是一種先天免疫調節劑，可增加免疫細胞如巨噬細胞和單核細胞的趨化性、自噬和殺微生物能力，這被認為在RA中起著關鍵作用。此外，維生素D在分化為免疫球蛋白分泌細胞之前抑制B細胞增殖，誘導活化B細胞凋亡，從而減少免疫球蛋白的產生。然而已經有多個研究發現RA患者普遍缺乏維生素D，維生素D缺乏可能會增加RA患者的風險。

另外，研究還發現血清維生素D水平與RA患者的病程并無顯著相關性（P＞0.05），提示其不足或缺乏可能不是存在于疾病發展過程中的某一個階段，而是貫穿整個疾病的始終。本研究還發現血清維生素D、ESR及CRP水平與免疫球蛋白有一定的相關性，這和先前的研究不一致，有研究發現RA患者維生素D水平與免疫球蛋白無關，然而有研究證實維生素D可以持續抑制活性B細胞增殖，減少免疫球蛋白分泌。維生素D是否與免疫球蛋白有關尚有待進一步深入研究才能定論。

綜上所述，RA患者的血清維生素D水平普遍降低，且與疾病活動相關，并貫穿整個病程中，因此可作為檢測RA患者活動的指標。有研究顯示，補充維生素D可以防止膠原誘導性關節炎小鼠的疾病進展。另一項研究中，對從RA患者中純化的成纖維細胞樣滑膜細胞（FLS）在富含膠原屏障的體外模型中進行了研究[8-9]。在骨化三醇的存在下，炎癥誘導的破骨作用被抑制。這些研究表明，補充維生素D可能在治療RA中起作用。因此我們應該關注維生素D在RA患者中的作用，早期干預，早期治療，改善患者的預后，提高患者的生活質量。