關節鏡下自體骨移植經皮內固定在腕舟骨骨不連治療中的應用

劉鼎亮，唐陽平，苗峰，董中洋，李虎

（中國中鐵阜陽中心醫院，安徽 阜陽）

0 引言

腕舟骨骨不連在臨床常見，與其解剖結構相關，因腕舟骨是關節內結構，血運不豐富，故骨折后常難愈合[1]。臨床治療腕舟骨骨不連的目標為獲得骨性愈合，恢復腕部功能，同時預防骨關節炎發生[2]。本研究在腕關節鏡下完成舟骨骨不連的清創、骨折復位、自體骨移植及內固定，在促進患者骨愈合方面收效較滿意，具體見如下報道。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2019年4月收治的42例腕舟骨骨不連患者作為研究對象，對其資料進行回顧分析，本組患者中，男27例，女15例，患者年齡18～67歲，平均（38.14±3.67）歲，骨折至手術時間5～12個月，平均（11.02±0.31）個月，骨折部位：舟骨近端1/3處骨折9例，舟骨中段1/3處骨折33例，其中25例患者傷后未行專科檢查及治療，21例為經石膏外固定治療后發生骨不連。致傷原因：交通事故傷3例、砸傷5例、運動損傷14例、摔跌傷20例。術前行CT或X線價差，依據舟骨骨不連Slade-Geissler分級法進行分級：Ⅲ級7例，Ⅳ級22例，Ⅴ級12例，Ⅵ1例。

納入標準：①符合舟骨骨不連診斷標準，經X線、CT等影像學檢查證實；②采取腕關節鏡下清創植骨+內固定治療；③患者或家屬對研究知情，自愿簽署知情同意意見書。

排除標準：①凝血功能障礙；②麻醉禁忌證；③無法經腕中關節觀察骨折線；④存在顯著的舟月骨間分離；⑤合并嚴重腕關節炎；⑥存在明顯舟骨旋轉脫位；⑦舟骨棘脊出現塌陷；⑧術后無法定期接受隨訪，或隨訪時間不足1年者。

1.2 方法

所有患者均接受關節鏡下清創+自體髂骨移植術：①體位擺放與固定，患者取仰臥位，患肢外展90°，旋轉中立位，懸吊牽拉手指，同時捆綁肘部進行固定。②建立手術入路，以橈關節第三及第四纖維間室間和第四及第五纖維間室作為關節鏡操作入路，尺側伸腕肌尺側作為出水口，同時建立腕中關節的腕中尺側與橈側入路、舟骨大小多角骨入路為出水口。③獲取自體髂骨：自髂前上棘后側處取2 cm左右切口，依次分離皮膚、皮下組織達到骨質，掀起骨部位頂部的皮質骨，根據舟骨缺損區域骨量決定獲取的松質骨骨量，通常為缺損區域3～5倍[3]。獲取骨質后蓋好皮質骨，依次分層縫合，剪碎松質骨至骨泥狀態，以供區滲血浸泡。④處理病變：自橈腕關節入路，在關節鏡下探查關節內軟骨情況，以探鉤探查舟月韌帶近端緊張程度，評價骨折斷端穩定程度，若存在橈骨莖突撞擊或滑膜炎，將增生莖突切除、給予滑膜清理[4]。觀察月三角韌帶、尺腕關節、三角纖維軟骨復合體等部位是否完整，若存在損傷，進行修復；對骨折斷端進行探查，若舟骨骨折斷端無骨痂通過，則以探鉤分離斷端；若纖維組織充盈斷端之間，則對纖維組織進行清理，當見遠端及近端骨質硬化且無血液滲出后，以刮匙清理壞死骨質，直至創面滲血，清除硬化壞死骨質后，在骨折斷端之間形成空腔，確保舟骨軟骨包殼完整性[5]。⑤骨折復位與固定：合并腕骨DISI畸形者，關節鏡下清創后，去除牽引，透視下進行手法復位，矯正畸形，同時經橈骨月骨用克氏針固定橈月關節。透視下保持腕部過伸位，沿著前壁長軸進行拇指牽引，透視下舟骨復位滿意后，自舟骨結節進針，經皮打入1.0 mm克氏針，克氏針緊貼舟骨下表面，臨時固定斷端，關閉關節鏡，進行注水，插入帶吸引刨刀，吸凈腕關節中液體，將已剪碎松質骨經1 mL注射針筒植在舟骨骨折斷端并壓實，使其完全緊密填充于舟骨斷端之間，不留死腔，在斷端間鋪上生物膠進行封口，透視下確認復位良好、植骨滿意。視清創后剩余新鮮骨量決定采用克氏針或空心螺釘固定，清理腕中關節和橈腕關節，將游離體和植骨碎渣取出，術后以石膏或支具進行固定，骨折愈合后，空心螺釘固定者無需取出，克氏針固定者將克氏針固定。

1.3 觀察指標

（1）手術指標：記錄患者手術時間、術中出血量、術后并發癥等。

（2）骨折愈合情況：術后每月進行X線片復查，3個月進行CT復查，直至觀察到骨折愈合（有連續性骨痂通過骨折斷端且骨折線模糊，判定骨折愈合）。

（3）以視覺模擬評分法（VAS）對患者腕關節活動疼痛程度進行評估，評分0～10分，分數越高，疼痛程度越嚴重。以改良Mayo腕關節評分對腕關節功能進行評分，總分100分，分數越高，腕關節功能越好。

（4）觀察患者治療前后腕關節屈伸活動范圍、握力大小。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 手術相關指標

本組手術時間 136～253 min，平均（178.25±6.23）min，出血量均＜10 mL ；所有患者切口均一期愈合，髂骨取骨處術后1周拆線，腕部切口2周拆線，均未發生感染、切口愈合不良等并發癥。

2.2 骨折愈合情況

術后隨訪12～18個月，平均（14.25±1.21）個月。X線片、CT片均證實所有患者斷端連續性骨痂通過，獲得骨性愈合。愈合時間6～20周，平均（10.03±2.33）周，未出現骨不連，骨折愈合率100%。

2.3 術前術后腕關節疼痛、活動范圍、握力及腕關節功能評分對比

末次隨訪時，患者VAS評分明顯下降，腕關節屈伸活動度、握力增加，Mayo評分提升，與術前對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者腕關節恢復情況（±s）

表1 患者腕關節恢復情況（±s）

時間 例數 VAS評分（分）腕關節屈伸活動度（°）握力（kg）Mayo評分（分）術前 42 6.21±1.02 135.11±14.63 35.36±3.66 61.25±6.39術后 42 1.05±0.23 169.24±12.64 48.58±4.98 85.36±7.52 t 31.982 9.402 13.863 15.834 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

腕舟骨骨折漏診率較高，若未得以及時診治與早期固定，可因血運不良、剪力增大而形成骨不連及缺血性壞死。腕舟骨骨折的治療原則為清創、植骨、復位和堅強內固定，既往臨床采取開放手術治療本病，不同開放手術療效與愈合率大相徑庭，相關研究指出帶血管植骨術愈合率在90%～100%，而Russe植骨術愈合率僅在61%～93%。由于開放手術創傷大，對舟骨周圍韌帶和血運破壞大，易導致舟骨不穩定，此外，開放手術進行去除硬化壞死骨質時，更多憑借醫師手感與臨床經驗，易出現去除硬化骨不全或去除過度等情況，直接導致術后愈合時間延長或再次骨不連。

腕關節鏡下既可診斷也可治療，通過腕關節鏡技術，可全面探查腕中關節、橈腕關節情況，包括有無關節軟骨退變、有無韌帶損傷、增生滑膜等情況；在關節鏡下進行舟骨骨折治療具有明顯的微創優勢，其對關節韌帶和關節囊的影響較小，利于術后早期進行關節功能訓練，促進恢復。

本次研究中，42例患者均獲骨性愈合，其中最早在術后6周即獲骨折愈合，術后末次隨訪時患者腕關節功能評分、疼痛評分、腕關節活動度及握力均獲明顯改善，提示關節鏡下自體骨移植經皮內固定治療腕舟骨骨不連的療效肯定，筆者在總結腕關節鏡下治療舟骨骨不連固定環節的注意事項時認為：骨折端端清創后剩余新鮮骨量較多時，應當采取空心螺釘牢固把持近斷端，達到堅強內固定目的，而骨折清創后，新鮮骨量較少時，采取空心螺釘則可能因近極碎裂而治療失敗，故推薦采取多枚克氏針固定，彌補單枚螺釘固定把持力不足的缺陷。