基于DRGS的病案首頁診斷錯誤原因與干預措施

李文艷，鄒劍，方靜，江易，惠華強

（新疆軍區總醫院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

所謂DRGS就是與疾病診斷相關的分類，其依據專業標準對病人進行相關分類，將所有在醫院內接受治療的病人分入500～600個診斷相關組中，進而核算確定病人需要支付給醫院的治療費用，這種支付方式可以進一步促進醫療資源利用標準化的實現[1]。在實際的DRGS實施中，其首先需要有信息和數據依據對病人進行分類，而這個依據就是病案首頁診斷內容，其中包括病人的基本情況（年齡、性別）、醫療信息（住院天數、臨床診斷、疾病類型、手術、疾病狀況、并發癥以及疾病合并癥等），這其中如果某一環節填寫錯誤，那DRGS結算也會出現誤差，DRGS因為沒有準確的數據依據其入組會出現錯誤，最后影響醫療費用的結算[2]。所以病案首頁診斷填寫質量及其重要。但目前，醫院的病案首頁診斷填寫質量普遍較低，為了DRGS的順利實施，醫院需要加強對病案首頁填寫質量的管控[3]。本研究主要分析了病案首頁診斷填寫錯誤的原因，并提出了相應的干預措施，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理我院2018年和2019年應用了質量管理方法的病案首頁診斷相關資料。

1.2 方法

在2019年病案首頁診斷填寫中建立質量監督控制體系，主要包括以下幾方面：①建立質量控制管理小組：讓病案首頁填寫中涉及到的相關部門組成工作小組，相關部門包括病案管理委員會、質量控制部門以及臨床科室，讓質控小組成員監督病案診斷首頁填寫的全過程，各科室部門對于自己職能板塊中存在的相關填寫問題，定期舉行例會對典型問題進行總結歸納，針對存在的問題商討提出解決策略，并制定具體的改進措施。②對病案首頁診斷填寫的相關人員加強培訓，醫院可以對相關人員開展專業培訓，提升其病案首頁診斷填寫的專業能力，并依據醫院的實際情況和病案首頁診斷填寫的相關制度要求，編寫規范的病案首頁填寫手寫，分發給各個相關的工作人員。③由醫院信息中心對電子病例進行核對，提高病案首頁診斷填寫的質量，實現智能化結構數據。④建立獎懲制度，在實際病案首頁診斷填寫過程中，針對科室和護理人員，制定具體的考核要求，獎罰分明，對于填寫中存在的問題，及時反饋給相關科室進行整改，進一步確保病案首頁診斷填寫的質量。⑤質量控制小組中的質量科成員，需要設立主治醫師及以上的醫師負責病案首頁診斷質量監控工作，確認病案填寫無誤再進行上傳。

1.3 評價指標

病案首頁填寫質量的評估主要包括：主要診斷填寫正確率、其他診斷填寫完整率以及診斷編碼正確率。

1.4 統計學方法

將數據納入SPSS 22.0軟件中分析，計數資料采用χ2檢驗，并以率（%）表示，P＜0.05為差異顯著，有統計學意義。

2 結果

2.1 主要診斷選擇正確率

我院2018年病案共計4600份，其中主要診斷選擇正確的病案有2100份，正確率為45.63%，建立質量管理控制體系后2019年的病案共計4700份，其中主要診斷選擇正確的病案有4200份，正確率89.36%。建立質量控制管理體系后，我院2019年的主要診斷正確選擇率顯著高于2018年，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 其他診斷填寫完整情況及診斷編碼正確率

我院2018年其他病案診斷填寫完整情況和診斷編碼正確率低于2019年，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 其他診斷填寫及診斷編碼填寫正確率（n）

3 討論

對2018年我院病案首頁診斷填寫相關資料進行回顧性分析后，發現在主要診斷選擇中出現錯誤的原因主要如下：①相關的工作人員將患者入院診斷疾病填入了主要診斷中，對于一些合并癥沒有很好的進行區分，多份病案中對于疾病的并發癥沒有記錄，只記錄了主要疾病[4-5]。②對于一些在疾病治療過程中轉科室治療的患者，將患者入院后入住的第一科室作為了主要診斷，忽略了轉科室之后的記錄[6]。③對一些需要分病程發展治療的疾病，在病案填寫中對于疾病病程的填寫不夠明確，比如糖尿病分為1型、2型，但在病案中卻只填寫了糖尿病[7]。其他診斷填寫不完整的原因：①患者在入院診查時，除了主要的檢查項目以外，還需要進行其他的輔助檢查，但是這些輔助檢查項目在病案填寫時卻被遺漏了；②對于有既往病史的患者，患者的既往病史并沒有在病案首頁中體現；③對于診斷或治療過程中因為患者的主觀因素導致診斷或治療沒有按原計劃進行的，主要原因未填寫。診斷編碼錯誤原因包括有：編碼員在工作過程中沒有嚴格遵守編碼工作制度，對于一些需要優先編碼的病案并沒有進行優先編碼；另外，臨床診斷和主要診斷的區分含糊不清，這也與臨床醫師診斷填寫錯誤因素有關，加之編碼員自身的問題，最終導致編碼錯誤。

本研究發現，在病案首頁診斷填寫中應用質量控制管理方法，建立質量控制管理體系，能夠進一步提升病案首頁診斷中相關指標選擇和填寫的準確率，相比較沒有應用質量管理方法的2018年的病案首頁診斷，2019年的病案首頁診斷數據，可以為醫院DRGS的實施提供更準確有效的數據依據，保證每一筆醫療費用清楚地結算，進而提升醫院的營運收益。

綜上所述，將質量控制管理方法應用于醫院病案首頁診斷的填寫中，可以提升病案首頁診斷的填寫質量，幫助醫院更好地開展相關工作，促進DRGS的更好實施，值得在以后的醫院首頁病案填寫中應用和推廣。